常在河边走
这已经是一个月以前的事了。
本院有位同事给我打电话，说中医院有个胆囊结石的病人，可不可以去帮一下忙，为那个病人做腹腔镜胆囊切除术。
论说，这不算个事儿，帮帮忙又不值啥。
但我还是心存顾虑的，尽管，医院并没有出台不允许到外院做手术的规定。
“我们又不向别的医院推病人，去外院做手术本身也能扩大我们医院对外的影响力；何况，即便我们不去，人家也会找其他医院的医生过去。”同事说的不无道理，居然轻而易举地说服了我，打消了我的顾虑。
通过电话询问了解到，这是一位78岁的老年病人，胆囊结石并胆囊炎，一般状况尚好，已住院治疗七八天，仍有症状，家人想着做手术。
治疗七八天了，已经错过了发病72小时之内手术的最佳时期，但只要局部粘连的不是非常严重，诸如冰冻样粘连，也是可以考虑手术的，只是手术的难度提高了不少。
（腹腔镜胆囊切除术模拟图）
我复习了一下中医院的医生用微信发过来的B超和CT，胆囊张力高，壁厚，结石在胆囊颈部。
中医院作为郓城综合性医院之一，为了不在医疗行业中掉队，终于下定决心，购置了腹腔镜设备，准备开展微创手术。
微创是大势所趋，要想在日益激烈的医疗市场分一杯羹，光靠吃老本，任凭以前的那两把刷子，是行不通的。
何况，近年来，“微创”两个字，已经深入人心，在百姓的心目中打下深深的烙印。
万事开头难。
“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。”于是，他们便有了邀请外院大夫帮助自己开展业务的想法。
其实，做手术也没什么神秘的，说通俗一点，就是比着葫芦画瓢的，看看人家怎么做，然后自己模仿着人家的手法和样子，进行操作。
而且，手术是一个多操作、多练习、多动脑的过程，用毛主席他老人家的话说，叫“实践，认识，再实践，再认识。”毕竟，熟能生巧。
没多些道道，“无他，惟手熟尔。”
当然，要想把手术做得娴熟和漂亮，与个人坚持不懈的努力以及天赋是分不开的。
我答应了下来，决定助他们一臂之力。但同时让他们给家属讲清楚，如若粘连严重或者解剖变异等其他不可预知的情况出现，有中转开腹的可能性。
中转开腹只是改变了手术方式，是为了病人的安全，不一味固执地为了腔镜而腔镜，终究，有些情况下，腔镜手术有其局限性，不能完全替代开腹手术。
未雨绸缪，把所有可能发生的情况都考虑进去，并制定好预案，才能做到万无一失，不至于遇到手术不顺利的情况，瞎抓胡挠，手忙脚乱。
现如今，腹腔镜胆囊切除术（LC）在县一级的医院已经普及，在省级的部分医院已趋向于日间手术，即，当日住院，当日手术，当日出院。
当然，这只是适合于一些简单的病例。
我如约而至。
然而，手术进展的并不顺利，胆囊与周围脏器粘得一塌糊涂，没有层次，没有间隙，无从下手，胆囊管也解剖不出来。
以往也曾遇到过粘连严重的病例，但经过耐心而细致地解剖胆囊后三角（胆囊管、胆囊壶腹及体部的近段、肝脏，所构成的三角），看似山重水复，最终总能柳暗花明，显露出胆囊管。
（胆囊后三角：从此处入路分离，解剖胆囊颈管交界处的下方和后方，并充分显露颈管交界处。）
处理胆囊管是胆囊切除最关键的步骤。
这台手术则看不到头绪，看不到曙光。不得已，只好换一种思维，变通一下，从胆囊底部开始，逆行切除胆囊。
还是在以前常规开腹胆囊切除的时候，对于粘连严重的病人，胆囊三角无从入手，便采用胆囊大部切除的办法：剖开胆囊，在手指的引导下，将胆囊体部大部分切除，胆囊颈管交界处“8”字缝合，封闭胆囊管，然后将残留在胆囊床上的胆囊粘膜电灼失活。殊途同归，治疗效果同样好。
我们就是想采用这种方式在腔镜下完成。不同于开腹手术的是没有手指的引导。
在用电钩分离胆囊体下方的时候，突然看到有金黄色的胆汁流出，再进一步解剖，发现胆汁是从一个横向走形的管道内流出的。
右肝管损伤？！还是右肝副肝管损伤？！
（图中箭头所指为右肝副肝管）
这是我的第一反应，我的头有点大。
作为外科医生，我属于胆小的一类，心理承受能力有限。虽然老师告诫我们说，手术台上要胆大、心细、沉着、冷静，但性格使然，遇到不顺的地方，难免心跳加速，考虑的多一些。
归根结蒂，就是害怕出事。
右肝管位于肝门部，走形不应该这么低。那么就是右肝副肝管。我寻思着。
但经过仔细解剖，管的远心端似乎隐隐约约与胆囊相连。
而且，该管道看上去不那么粗。
奥，应该是胆囊管。我重新做出判断。
游离了一段该管道，在破口的近心段夹了一枚Hemolok（医用塑料夹）。
但远端的走向一直扑朔迷离，不能百分之百地确定其就是连接于胆囊。
我心里很纠结，也很忐忑。
我犹豫着，就在我有些茫然的时候，发现管道的破损处又流出少量的金黄色胆汁。
它仿佛是黑暗中突然出现的一道曙光，照亮了我前行的道路。我恍然大悟，这条管道不是胆囊管，因为管道的近端已经夹闭，若是胆囊管，不会再有胆汁外流！
遇到这种不顺利的情况，特别又是在外院做手术，也是别有一番滋味在心头。
我毫不犹豫，中转开腹。
经过细致解剖，确认远端管道进入肝内。
这条管道应该就是右肝的副肝管，因为右肝管位于肝门部，走形不会这么低。
不管是哪种情况，接下来要做的就是保持它的连续性和通畅性。
我庆幸自己先前没有将其误作胆囊管剪断，不然处理起来又费好多事。
于是，取下Hemolok，从破损处放置修剪好的18号“T”形管，细致地缝合该处肝管。
缝合完毕，注水实验“T”形管周围无渗漏。
切除胆囊，“T”形管引出体外。这一切都在掌控之中。
成功的喜悦，固然令人欢欣鼓舞，但挫折的经历，更能发人深省，让人铭记于心。
（该图肝管的变异更离奇，到处都是坑。）
术后，我与中医院的大夫电话联系，病人恢复的很顺利，我心中的石头才算落地。
庆幸自己在术中及时发现了副肝管的损伤，并做出合理的判断，给予相应的处理。如若回到病房以后，随着时间的推移，出现胆汁性腹膜炎，或者进行性加重的黄疸，再次手术，给病人造成不必要的痛苦，而且局部炎症水肿、质脆，处理起来要被动得多。
胆囊后三角的解剖分离，我还是倾向于用分离钳分离，层次清楚了，再用电钩处理。精细的解剖，正确的判断，才能尽可能降低副损伤的几率。
我从2006年做第一例腹腔镜胆囊切除术，作为术者，至今完成共315例（有统计），出现肝管损伤的这还是首例！恰恰就发生在外出手术时。
不得不说，人该倒霉的时候，喝口凉水都塞牙。
常在河边走，很难做到就是不湿鞋。
外科医生，做手术都是提心吊胆的，尤其是复杂的手术。曾几何时，术中遇到凶险的情况，心里也是极度恐惧，那种滋味，打自己嘴巴的心情都有。没做过外科医生，是很难感同身受的。
我的一位上级大夫，曾在一台手术中遇到了棘手的问题，骑虎难下，又无可奈何，于是，气急败坏地说：“谁能叫我下台，我喊他爹！”这不是笑话，是真事。
可想而知，当时，手术台上进退两难的他，会是怎样的一种糟糕的心境！
人们大都乐于把自己光鲜的一面，展示给这个世界，而对其另一面，则讳莫如深。
其实，作为一个外科医生，开刀几十年，什么情况没遇见过？
酸甜苦辣，个中滋味，冷暖自知。
把手术的另一面，展示给大家，共勉。
我们一直坚定地走在追求完美的路上，尽管这个世界并不完美。
2020年11月30日20:18