脐带脱垂2021年最新管理流程！附AJOG推荐管理流程图
所在单位：国家妇产疾病临床医学研究中心
北京大学第三医院妇产科
脐带脱垂是一种不可预测的产科急症，其发生率为每1000次妊娠中有1-6例。另有研究显示其发生率从1940年代的6.4/1000下降到2000年代的1.7/1000，其原因可能在于孕妇产次的减少及剖宫产率的增加。脐带脱垂的危险因素包括胎儿先天畸形、胎位异常、胎先露未衔接、早产、羊水过多和产科手术操作，例如外倒转术、人工破膜及使用大号球囊引产等。脐带受压和血管痉挛致使胎儿缺氧是脐带脱垂围产期不良结局的主要原因。
关于这一重要的产科急症，目前仍有许多问题尚待解答。首先，不同文献中对其定义和分类存在差异。其次，对于这种情况下分娩的紧迫程度缺乏共识。第三，对于缓解脐带压迫的不同操作其效果尚未有研究进行客观比较。2021年10月，《美国妇产科杂志》（AJOG）发表专家评论，对上述问题进行了全面的梳理和综述。
一、脐带脱垂的定义
传统上脐带脱垂分为显性和隐性。显性脐带脱垂通常被定义为胎膜破裂后脐带经宫颈下降至胎先露以下。但该定义没有包含羊膜囊突向阴道但未破裂时脐带脱出于宫颈外的情况。隐性脐带脱垂的定义则更多变，但通常指胎膜破裂/未破裂时脐带位于胎先露旁但未降至胎先露以下的情况。
建议根据胎膜状态及脐带与宫颈的位置关系进行如下分类：
二、紧急分娩与胎儿结局
目前，脐带脱垂伴存活胎儿的主要治疗方法是紧急分娩，但对最佳决策-分娩间隔尚未达成共识。许多研究表明，决策-分娩间隔与脐带动脉血气或围产期结局之间的相关性较差。一方面，由于研究规模普遍较小，另一方面，决策-分娩间隔并不能直接反映胎儿受损或缺氧的实际持续时间。另外，任何其他不利胎儿因素的存在、脐带脱垂发生的地点（即医院内或医院外）、脐带脱垂的程度以及用于缓解脐带压迫的不同方法都可能影响围产期结局。
最近有研究讨论胎心率模式及持续时间对分娩结局的影响，将胎心率分为持续性心动过缓、反复减速及正常三种情况，结果发现随着心动过缓时间延长，脐带动脉pH值显著恶化，速率为每分钟0.009。当心动过缓至分娩间隔>20分钟时，严重酸中毒（pH<7）的风险为 80%（1/5），但间隔<20分钟时为 17.2%（5/29）。相比之下，脐动脉pH值与减速至分娩间隔或决策-分娩间隔之间没有相关性。
上述研究对于临床工作具有很好的指导意义。尽管希望所有的脐带脱垂病例都尽快分娩，但必须权衡剖宫产及全身麻醉的母儿风险。在胎儿心率模式正常或减速而没有心动过缓的情况下，胎儿缺氧的风险较低，可以选择腰麻代替全身麻醉。决策-分娩间隔控制于30分钟内是可接受的，前提是持续胎心率监测以确保不会出现后续恶化。而在持续性心动过缓的情况下，缩短决策-分娩间隔对于预防不良的围产期结局至关重要，应实现心动过缓到分娩的间隔小于20分钟，以尽量减少严重胎儿酸中毒的风险。
三、缓解脐带受压的方法
由于剖宫产的准备和麻醉需要一些时间，在决策-分娩期间需立即缓解或预防脐带压迫，以减少缺氧性脑损伤和脑瘫及死亡的风险。
主要可行操作包括：
A.经阴道以手上推胎先露
B.膀胱注水间接上推胎先露
C.膝胸卧位
D. Trendelenburg位
E.垫高臀部
F.左侧卧位并垫高左髋
不同缓解脐带压迫方法的优缺点：
最近一项观察性研究发现不同方法对于提升先露的程度依次为：
√ 膝胸位：将胎头最低点向上提升3个位置，且提升效果与初始胎头位置无关；
√ 膀胱注水500ml：向上提升2个位置；
√ 膀胱注水300ml（单独使用膀胱注水的提升效果依赖于初始胎头位置）；
√ 膀胱注水100ml、15°Trendelenburg位、垫高臀/髋部位等。
四、关于宫缩抑制剂的使用
鉴于宫缩抑制剂可能导致宫缩乏力相关的产后出血，部分指南建议仅适用于尝试了上述物理性方法后胎心率异常仍持续存在的情况。一方面子宫松弛后，上推胎头时胎儿所受的反作用力减小，降低了胎儿损伤风险。其次，宫缩可能会将脐带进一步向外推出。再者，在胎膜完整时，宫缩抑制剂降低了胎膜破裂风险。而选择短效宫缩抑制剂又可以有效的被宫缩剂所逆转。因此，短效宫缩抑制剂对于有规律宫缩的患者来说可能是一种有效的辅助手段，除非产后出血风险很高且宫缩剂不可获得。可选用药为特布他林（250-500μg静脉内或皮下注射）或硝苯地平（10mg舌下含服）。另外，阿托西班也可选择，但价格较高且可及性差。
五、关于脐带还纳
脐带还纳在上世纪初就开始实施，但当时剖宫产还是一种高风险的手术。现在除非上述其它操作失败或紧急剖宫产不可行，否则不太推荐进行脐带还纳，主要原因为：当宫口扩张不大时，脐带还纳成功率低；操作过程可能会导致脐带受压或血管收缩；还纳成功后有可能再次脱垂或变成复合脐带先露。因此，即便想要尝试，也仅适用于：脐带短节段脱垂；宫口扩张4cm以上且胎先露位于或高于S-1；尝试不应持续超过2min。
六、脐带脱垂管理流程
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参考文献：
Wong L, Kwan AHW, Lau SL, Sin WTA, Leung TY. Umbilical cord prolapse: revisiting its definition and management. Am J Obstet Gynecol. 2021 Oct;225(4):357-366. doi: 10.1016/j.ajog.2021.06.077.
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