【文献快递】立体定向放射治疗治疗无功能性垂体腺瘤：荟萃分析和国际立体定向放射外科学会实践共识

《Neuro Oncology 》杂志2019年12月 2日在线发表美国、加拿大、意大利、瑞士、英国、 法国、日本等国的Kotecha R, Sahgal A, Rubens M,等联合撰写的《立体定向放射外科治疗无功能性垂体腺瘤：荟萃分析和国际立体定向放射外科学会的实践共识。Stereotactic Radiosurgery for Non-Functioning Pituitary Adenomas: Meta-Analysis and International Society of Stereotactic Radiosurgery (ISRS) Practice Opinion.》 （doi: 10.1093/neuonc/noz225.）。

本系统综述报道立体定向放射外科(SRS)治疗无功能垂体腺瘤(NFAs)的结果和毒性，并就恰当的患者管理提出了共识意见。

使用PRISMA指南，对Medline数据库中2018年5月之前发表有≥10例的无功能垂体腺瘤（NFAs）患者的文章进行系统综述，这些文章使用的关键词是:“放射外科（radiosurgery）”、“垂体（pituitary）”和/或“腺瘤（adenoma）”。加权随机效应模型用于计算合并的结果估计。

作者对678篇摘要进行审查，纳入35篇全文文章，其中描述了1971-2017年间2671例采用单次分割SRS治疗或大分割立体定向放疗(HSRT)治疗的患者的结果。所有研究都为回顾性研究(IV级循证证据)。27项研究应用SRS治疗(中位剂量:15Gy，范围:5-35Gy)，8项研究应用HSRT治疗(中位总剂量:21Gy，范围:12-25Gy，以3-5次分割实施)。SRS治疗后的5年随机效应局部控制率为94%(95%可信区间:93.0-96.0%)，HSRT治疗后的5年随机效应局部控制率为97.0%(95%可信区间:93.0-98.0%)。SRS治疗后的10年随机效应局部控制率为83.0% (95% CI, 77.0%-88.0%)。SRS治疗后垂体功能低下是最常见的与治疗相关毒副作用，随机效应估计发生率为21.0% (95% CI: 15.0%-27.0%)，而视觉障碍或其他颅神经损伤不常见(范围:0-7%)。

作者认为，SRS治疗是一种安全有效的治疗无功能垂体腺瘤（NFAs）的方法。令人鼓舞的短期数据支持对部分患者进行HSRT的治疗，在做出最终建议之前需要成熟的结果。临床实践意见是代表国际立体定向放射外科学会(ISRS)制定的。

无功能垂体腺瘤(NFAs)的治疗和管理建议

患者选择

1.因医疗原因不能手术或拒绝切除的无功能垂体腺瘤（NFAs）患者可考虑将立体定向放射外科（SRS）作为主要的确定性治疗。

2.切除书后，残留病变的患者应在多学科背景下提出，应根据患者特征、疾病程度、高危特征的病理和影像学表现，对直接辅助SRS治疗或观察伴补救性SRS治疗的风险和益处进行评估。

3.在SRS治疗之前，患者应进行全面的神经、神经眼科和神经内分泌评估。

4.对于之前接受过外放射治疗的患者，治疗小组应该对之前的治疗记录和邻近危及的关键结构所接受的剂量进行全面的评估。

治疗

1.应在SRS时进行至少包括T1钆剂对比后和轴向T2序列的高分辨率容积治疗计划MRI成像，以确保准确的靶区体积描绘。

2. 在治疗时考虑的关键危及结构包括下丘脑、漏斗部、残留的垂体、视神经通路和脑干。

3.考虑到长期的控制和毒副作用数据，如果能够满足对附近危及结构的约束条件，相比大分割立体定向放射治疗(HSRT)，首选单次分割立体定向放射外科（SRS）治疗。

a.建议在确定性治疗的背景下，对患者采用14-16Gy的处方剂量。

b.建议对残留或复发性疾病患者采用的处方剂量为14-16Gy。

C.对较大的腺瘤患者(> 2 - 3厘米)或接近视觉器官的患者可以考虑进行大分割立体定向放射治疗（HSRT） (21 Gy，3次分割；20 Gy ，4次分割,或者25 Gy，5次分割),然而,普遍承认，缺乏长期(> 10年)肿瘤控制数据，在这个背景下必须恰当地同意患者治疗。

治疗结果

1. 接受SRS治疗的患者应进行常规的临床随访，包括神经眼科和神经内分泌检查，以及至少5年的影像学监测。第一年每6个月安排一次，五年内每年安排一次，之后每2年安排一次是合理的。早期的随访可以根据临床事件来考虑。

a.在每个随访成像时间点，应使用标准化的反应标准进行肿瘤尺寸或体积评估。b.SRS治疗后复发的患者应归为“野内（in-field）”或“野外（out-of-field）”复发，后续的补救性治疗应全面记录在共享病历中。

2. 与治疗相关的毒副作用应记录在案，并使用标准化的报告标准进行分级。a.发生新发或恶化的垂体功能低下应被定义为“生化学上(biochemical)”或“有临床意义的（clinical significant）”。