临床工作中会经常遇到各种干扰引起的心电图伪差。虽然常见的干扰可以结合心电图形态、患者临床表现等识别,但有些干扰也可以表现为严重的心脏疾病,如急性心肌梗死、室性心动过速和室颤等,这时即使是经验丰富的临床医师也很难识别。
现报道１例由动脉搏动干扰引起的假性ＳＴ 段抬高类似急性心肌梗死的心电图表现。
患者老年男性,既往冠心病病史１０ 余年,１ 月前因胸痛入院,冠状动脉造影示:前降支近段、中段各一处约９０％ 狭窄,回旋支近－ 中段９５％ 狭窄,右冠状动脉未见明显狭窄。
患者拒绝支架置入,经药物保守治疗后症状好转出院。
Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ 导联ＳＴ 段压低,Ｔ 波高大畸形,ａＶＬ、ａＶＲ 导联Ｔ 波倒置；Ｖ１ ~ Ｖ６ 导联ＳＴ 段抬高伴Ｔ 波降支后增宽畸形
图１ 动脉搏动引起干扰时心电图
此次欲行冠脉介入治疗入院,此次入院时无胸痛、胸闷等不适,入院后常规心电图检查,结果(图１)显示:Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ 导联ＳＴ 段压低,随后出现直立的、异常高大的畸形Ｔ 波,呈“方形”,而ａＶＬ、ａＶＲ 导联Ｔ 波为倒置的“方形”Ｔ波,仔细观察心电图会发现导联Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ 中Ｔ 波干扰的振幅相同,而导联ａＶＬ、ａＶＲ 中的振幅仅为上述导联的一半。胸前导联Ｖ１ ~ Ｖ６均出现ＳＴ 段抬高伴Ｔ 波降支后增宽畸形的图形表现,在胸导联中,伪影振幅较小,但均相等。值得注意的是,所有肢体导联中只有Ⅰ导联ＳＴ 段没有受到影响。调整左下肢导联电极位置后再次为该患者进行心电图检查,未再出现干扰(图２)。
图２ 去除干扰因素后心电图未再见ＳＴ-Ｔ 异常改变入院后查患者心肌酶、肌钙蛋白Ｔ、ＮＴ-ＰｒｏＢＮＰ 等均未见异常。该例心电图所有肢体导联中只有Ⅰ导联没有受到干扰,根据“Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角形”原理,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联是双极肢体导联:左上肢作为正极,右上肢作为负极构成Ⅰ导联；左下肢作为正极,右上肢作为负极构成Ⅱ导联；左下肢作为正极,左上肢作为负极构成Ⅲ导联 。该干扰波仅出现在涉及左下肢的导联(导联Ⅱ和Ⅲ)中,因此可以断定干扰来源于左下肢。同理,可以推断出当干扰来源于左上肢导联时只有Ⅱ导联不受影响,当干扰来源于右上肢时只有Ⅲ导联不受影响。另外,心电图显示干扰与心动周期同步,即每次ＱＲＳ 波后均出现一次干扰波。常见的干扰如肢体运动或电磁干扰等并非心源性,因此这些干扰的周期长度和潜在的窦性心律是不同的。然而,每次心脏搏动都会产生一次动脉搏动,提示干扰是由动脉搏动引起。该患者体型偏瘦,触诊左下肢动脉搏动明显,推测干扰可能是由左下肢胫后动脉搏动抬举导联电极引起。动脉搏动作为机械活动抬举电极,将机械活动转化为电活动从而引起心电图干扰。这是Ａｓｌａｎｇｅｒ 等首先描述的一种情况,是机械活动对电活动的影响。另外,肢体加压导联是由肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ参与组成,所以也会受到影响。那么,肢体干扰会影响胸导联吗? 由于Ｗｉｌｓｏｎ 中心电端是单极导线的负极,它通过一个简单的电阻网络连接３ 个电极,在整个身体上产生一个平均电位。因此,肢体干扰的确也会影响到胸前导联。Öｚｈａｎ 等 在２００５ 年发表的一篇文章中提供了一份除Ⅱ导联外其他所有导联Ｔ 波高大畸形的心电图,作者推测这些变化可能与异常的左心室运动有关。Ｄｒｅｗ 等 以ｌｅｔｔｅｒ 形式解释了心电图干扰原因,认为干扰仅出现在涉及左上肢的导联中(导联Ⅰ和Ⅲ),并且干扰波与ＱＲＳ 波保持恒定的关系,所以干扰为左上肢动脉搏动引起[７] 。本例心电图出现了明显的ＳＴ 段抬高,虽然患者既往冠脉造影提示严重的冠脉病变,但无心肌梗死相关的缺血症状,肌钙蛋白无异常,并且我们明白此类干扰来源的原理,故调整左下肢电极位置,再次检查心电图,未再出现干扰。动脉搏动是心电图干扰的常见原因之一。当临床工作中遇到“异常怪异”心电图,并且只有一个完全正常的肢体导联时,心电图表现往往是动脉搏动干扰引起。此类干扰与ＳＴ 段抬高型心肌梗死心电图酷似,需要对患者病史及心电图特点进行仔细分析才能避免错误的诊断和临床决策。
刘彬 夏秀荣 刘福颂
青岛市第三人民医院
实用心电学杂志 第２９ 卷第３ 期
