如何防范和减少产科的医疗错误
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作者：戴钟英
作者单位：上海交通大学医学院附属上海第六医院妇产科，上海 200030
电子信箱：liuboning138189@163.com
1955 年毕业于上海医学院，从事妇产科临床工作60 余年。曾任重庆医学院第二附属医院副院长，上海第六人民医院妇产科主任。中华医学会妇产科学分会副主任委员，上海医学会妇产科学分会副主任委员，《中华妇产科杂志》常务编委。主编《临床妇产科学》《妇产科最新进展》，担任《实用妇产科学》（第二版）副主编，参编著作有《中华妇产科学》《临床内分泌学》《临床治疗学》等20余部，发表论文120余篇，现兼任司法鉴定工作。
产科工作从某种意义上说，是一种高风险的工作，它关系到母婴的安危。虽然近年来在广大产科工作者的努力下，孕产妇死亡率和围产儿死亡率已明显降低，但随着各种产科疾病种类分布的变化和处理方法的改变以及群众维权意识的提高，产科的医疗纠纷却有增无减，使产科工作者的思想压力无形增加。因此，如何减少医疗错误成为所有产科工作者十分关心的问题。
要解决这个问题，首先要从目前产科疾病分布情况及处理方法的改变说起，这里我们引用首都医科大学附属北京妇产医院进行的包括全国各地区2011年产科主要疾病分布及分娩方式的统计报告，其材料来自全国二、三级综合医院和妇幼保健院11万次的分娩调查，是近几年来难得读到的有关产科疾病统计方面的好文章。在产科疾病谱上排名第1位的是胎膜早破（15.27%），第2位是早产（7.24%），第3位是逾期妊娠（6.71%），第4位是妊娠期高血压疾病（6.71%），其他还有妊娠期肝内胆汁瘀积症（ICP）、前置胎盘、胎盘早期剥离等，而严重威胁孕产妇生命安全的羊水栓塞的发生率是0.06%。在胎儿方面，巨大儿的发生率是7.09%。在分娩处理方面，剖宫产率高达54.77%，产钳术仅占0.94%，臀位助产和胎头吸引器最少，各占0.10%。这些数字对我们有很大的启迪，它已经提示我们防范的重点应该放在哪里。
本文将分几个方面探讨如何防范和降低医疗纠纷的问题。
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几个比较常见的容易发生医疗纠纷的问题
1.1 缩宫素的使用 缩宫素是产科的常用药物，经常用于引产和催产。但是，缩宫素引产和催产方面出现的问题在医疗纠纷中占有相当大的比例。
首先，引产必须要有指征，没有指征引产，出了问题，伤害了孕妇，医生要负责任。其次，前文已提到2011年的产科疾病谱中的首位是胎膜早破，在产科人群中占15.27%，晚期妊娠要占其中的绝大部分。晚期妊娠胎膜早破在破膜2 h以上未临产者就是引产的指征，而逾期妊娠也是引产的指征，因此缩宫素引产在此两者特别是前者中使用得很多。按照缩宫素引产的规定引产，必须按照规定的浓度、控制好滴速、严密观察宫缩和胎心率，并有专门的定时记录，其安全性应该是很高的。可是在医疗纠纷案例中缩宫素的错误使用引起的医疗纠纷是十分常见的一种，主要是：有的没有专门记录，甚至没有记录，有的持续使用缩宫素直至胎头娩出，甚至胎儿已发生窘迫仍使用缩宫素点滴，以致新生儿严重窒息，个别还导致羊水栓塞的发生。毋庸讳言，用错误的缩宫素引产方法危害很大。中华医学会上海分会等编写的《妇产科诊疗常规》（1998）规定，凡用缩宫素引产，宫口开至3～4 cm，宫缩良好者应停止缩宫素点滴，观察产程进展。因此，在上海罕有因用缩宫素引产而发生医疗纠纷者，其他重要的妇产科学参考书如《临床妇产科学》对此也有同样观点，所以在缩宫素引产的应用方面，这是值得推荐的一种方法。
1.2 巨大儿和肩难产 巨大儿和肩难产往往是相关联的，胎儿体重越大，发生肩难产的可能性也越大，这已是不争的事实。近年来，人民的生活水平显著提高，巨大儿的发生率也随之提高，巨大儿的发生率各地不同，约在6%～8%。肩难产的助产方法目前已有很多改进，如采取屈大腿的体位（Roberts法）、耻骨联合上方加压、旋肩法，但是对特大的巨大儿这些方法也解决不了问题，往往还是会发生不同程度的臂丛神经损伤及新生儿窒息，个别情况还会发生双侧上肢损害（一侧肱骨骨折，另一侧臂丛神经损伤）。所以，关键还是在产前尽量准确地估计胎儿体重大小，决定恰当的分娩方式。
目前，尚没有十分准确的估计胎儿体重的方法，现在采用的方法很多：徒手测量方法：宫高×腹围、宫高×腹围＋200、宫高＋腹围>140cm、宫高×宫宽（脐水平）×4.5，超声双顶径>100 mm及胎儿腹围的大小，母亲的身高及BMI>25等等，其中双顶径>100 mm是比较有意义的。不过，单单依靠一项指标来肯定或否定巨大儿的可能性是不可靠的。这里介绍一个案例：患者第二胎，曾分娩1次，新生儿体重3600 g，本次足月妊娠分娩，双顶径93 mm，按照宫高和腹围计算，胎儿体重估计3800 g，分娩时不顺利，不幸发生肩难产和臂丛神经损伤，新生儿体重5500 g。事后分析，该产妇身高1.62 m，产前体重101 kg，BMI 38.6，所以单凭前面的一或两项指标估算是不够可靠的。此外，还要注意病史，有没有糖尿病家族史，本人有没有糖尿病或妊娠期糖尿病，有没有分娩过巨大儿。有的案例是在发生肩难产后才追问出有糖尿病的病史，说明病史询问不认真，不细致。目前，肩难产和臂丛神经损伤发生在基层医院的比较多，但偶尔也有发生在二、三级医院者。总之，在临产前，仔细询问病史，用多种测量方法进行综合评估，得出与胎儿实际体重相近的估计体重，并注意选择恰当的分娩方式是非常重要的。
1.3 羊水栓塞 羊水栓塞是产科严重的并发症之一，它是我国孕产妇死亡的第2位原因。近年来，虽然由于抢救技术的提高，羊水栓塞死亡率有所降低，但羊水栓塞的发生率并未降低，并有逐年上升的趋势。羊水栓塞发生的诱因，根据不少地区的报告，仍以引产为主，主要还是缩宫素、米索前列醇，往往与其使用方法不当、剂量过大过频有关。刘凤洁等报道的北京市1996—2010年孕产妇因羊水栓塞死亡共67例，其中用缩宫素引产及催产和用前列腺素制剂诱发羊水栓塞者52例，占77.6%；还有无法加以统计的就是“腹部加压”，在第二产程中，腹部加压是导致子宫破裂、羊水栓塞等的危险因素，根据刘凤洁等的报道，诱因明确为腹部加压者2例，尚有一些没有完整记录而无法进行统计者。
对羊水栓塞的及时诊断和抢救，完全与当时在场的医生或助产士的职业敏感性有关。胎膜已破的患者，在第一产程特别是在第二产程中突然出现呼吸困难、面色苍白、血压下降、意识模糊等情况，应该立即想到羊水栓塞的可能性，即刻采取抗过敏、解除肺动脉高压、吸氧及升压措施，准备气管插管和准备输血及各种血制品，并立即向上级反映，组成有效的抢救团队，迅速投入抢救；另一方面，要尽快地终止妊娠，以免羊水继续进入体循环。所以，抢救是否能成功，相当大的程度上取决于投入抢救的速度。抢救失败，往往就输在这第一步上。比较困难的是迟发性羊水栓塞的诊断，它一般发生在产后半小时以内，其特点是产后出血由少到多而且血不凝，应用缩宫素等子宫收缩剂仍不能有效止血，出现弥漫性血管内凝血的表现，应立即查凝血功能；抢救的重点要准备大量的血和血制品，必要时要果断切除子宫。
1.4 剖宫产问题 由剖宫产所引起的医疗纠纷也很多。自20世纪末以来，因各种原因，剖宫产率不断上升，至2011年已达惊人的54.47%，两个孕妇中竟有1名孕妇以剖宫产分娩为结局，所留下的问题多多。做过1次剖宫产的妇女，再次妊娠将要经历更多的风险。所以，现在各地都采取了相应的限制剖宫产的政策，有的甚至定出指标。但这个问题不是靠一纸命令可以解决的，还是要用科学的方法来降低剖宫产率。
1.4.1 剖宫产指征问题 剖宫产是一种手术，是手术就会有一定的风险，例如麻醉、出血、感染、切口愈合以及再次妊娠后的一系列问题，这与阴道分娩是无法比拟的。所以，做剖宫产手术必须要有指征，没有指征做剖宫产出了问题，医生所负的责任就会增大。曾经有过这样的案例：在交接班的时候，做没有指征的剖宫产，手术匆忙，术后发生巨大的腹膜后血肿，发现又太晚，虽然积极抢救，产妇仍不幸死亡。这本来是完全可以避免的！它给一个家庭造成了巨大的不幸，令人叹息，医生则难辞其咎了。剖宫产还有一些并发症，例如羊水栓塞，一旦发生，抢救难度大，所以没有指征，不宜做剖宫产。
1.4.2 剖宫产术中发生大出血及血肿的处置 近几年来，介入技术发展很快，产前发现了凶险性前置胎盘，可以先做好附带有气囊设备的介入的准备下然后进行手术。但在没有这种设备的单位或者没有做这种准备的产程进展不良、产程延长时的患者做剖宫产，由于子宫收缩乏力，容易发生产时出血。另外，一般的植入性胎盘在剥离胎盘时也容易发生出血，虽处理方法很多，但是如肌注缩宫素、卡前列素氨丁三醇不能奏效，必须寻找他法。近年来，背带式缝合即B－Lynch缝合是一个简易的处理子宫收缩乏力性出血的有效方法。另外，长纱条填塞也是一种有效的止血方法，纱条要均匀地填满整个宫腔，压紧，不留任何空隙，填塞后必须观察一段时间，看纱条是否被浸湿，关腹以后尚需在手术室留置1～2 h，用超声监测宫腔与纱条之间没有明显的液性暗区方可送人ICU或病房。24～48 h后将纱条缓缓抽出。
在特殊的紧急情况下，髂内动脉结扎是迅速止血的方法，结扎髂内动脉并不复杂，循髂总动脉下行，可以探查到髂总动脉分支髂内动脉及髂外动脉，打开后腹膜，扪及髂内动脉，髂内动脉一般长约4 cm，在髂内动脉下行2 cm处，用弯钳分离并挑起髂内动脉用可吸收线结扎，一般在5～10 min即可完成双侧结扎，可以立即止血。我曾经为1例剖宫产后子宫下段缝合处下缘2 cm处发生大血肿，因大出血而发生严重休克的患者结扎两侧髂内动脉而迅速止血，赢得了大量输血纠正休克的宝贵时间；以后曾协助他院利用该法为复杂的宫颈裂伤和复杂的阴道撕裂止血获得成功。但是，使用该方法后必须在手术室中留观2 h，因为盆腔内侧支循环丰富，约40%的患者可通过侧支循环而再出血。但是这仍是一个有效的止血方法，除了能立即止血外，还赢得了2 h的抢救时间，对某些剖宫产并发大出血已发生DIC的患者，且子宫血管内可能尚残留有羊水内容物需立即切除子宫者是个应急的办法，每个高年产科医生都应该掌握这个方法。
血肿问题：有时剖宫产操作不慎可以发生血肿，较常见的是阔韧带血肿或盆腔血肿。在手术尚未结束时，阔韧带血肿就已明显出现，有时体积很大，此时应该打开阔韧带，取出血块，寻找出血点，出血往往来自子宫静脉丛，可以边用纱布浸压片刻，迅速取出纱布，暴露出血点，然后缝扎。有时出血点不止1处，应该缝扎1处后再看有没有另外的出血点；处理好后要留置引流。在缝扎时切忌大块缝扎，因此处不远有输尿管经过，稍有不慎可以伤及输尿管而发生肾盂积水、输尿管积水等。对这种手术中出血多、缝扎多而心中顾虑伤及输尿管者，可在手术中立即请泌尿科医生会诊，帮助弄清楚是否伤及输尿管，如果确实伤及，可在术中处理。如在关腹以后回想起是否伤及输尿管再行超声检查，请泌尿科会诊就麻烦多了。
至于盆腔血肿，往往较深而大，一般不易找到出血点，填塞长纱条压迫止血是比较可靠的方法，一般在48 h后慢慢抽出。
剖宫产发生腹膜后血肿是很少见的，在术中不易发现，往往在手术中损伤了小动脉或静脉丛，血液渗入盆底而至后腹膜，大量积聚形成大血肿；如果是损伤小动脉，血肿出现比较迅速，常常是在手术后不久，患者血压下降，表现为严重贫血，脉率极快，红细胞数及血红蛋白量骤降，但又找不到出血来源，这时必须想到腹膜后血肿，超声可以协助明确诊断。腹膜后间隙容量很大，可达4000 mL甚至更多，因此发现过晚，可以发生严重的失血性休克以致死亡。还有些腹膜后血肿是静脉丛破裂引起的，血肿到达一定程度出血自止，患者表现为贫血，但却一直发热，找不到原因，可以通过体检，发现病侧肾区及周围有叩痛，尿常规并无异常发现，超声可以协助诊断为腹膜后血肿，一般无需手术，可吸收而自愈。
1.5 相对性头盆不称和中骨盆问题 自剖宫产率明显上升以来，不认真做各种产科检查，对胎头位置和骨盆的关系的关心显著减少而生疏了。从很多医疗纠纷中可以看到由于不重视阴道检查，记录上写着坐骨棘间径10cm，坐骨切迹>2横指，可产钳拉出来的新生儿有明显的颅缝重叠，甚至颅骨骨折，有硬膜外血肿，新生儿有严重窒息，有时母亲的外阴和阴道也有严重的撕裂伤。对这种检查我们首先表示怀疑，坐骨棘间径是怎样测量出来的？没有仪器的帮助，只能靠估计，这是不准确的。对中骨盆的了解要依靠对中骨盆的全面检查，如果坐骨棘不突出，坐骨切迹宽度明显>2横指，骶骨弯度为浅弧度，骨盆侧壁不内倾，这样的中骨盆没有明显狭窄。同时还要看胎儿头颅的情况，要了解胎头的大小，胎头的高低，是枕前位还是枕后位，有没有产瘤，颅缝是否重叠，胎头和骨盆是否相嵌得很紧。总之，要了解头盆关系。这些内容，教科书和参考书上都有，主要是不重视，没有认真实行。这里试举1例：胎儿估计3800 g，产程已经12 h，宫口开全1 h，胎头位置为S=＋1，为枕后位，骨盆并无狭窄，宫缩良好，等待1 h，胎头不下降，但已经出现了明显的产瘤。下一步我们认为以剖宫产终止妊娠为宜。因为中骨盆产钳对胎儿和母亲可能发生的损伤较大，而以剖宫产终止妊娠更为安全。总之，在产程进展不顺利的时候，要认真检查中骨盆情况、胎头方位及胎头位置高低，相应地作出正确的判断，决不能马虎了事。
1.6 其他 以上讨论了5种比较常见的容易发生的医疗错误，其他还有重度子痫前期的处理，常常是处理不积极，诸如用药量不足、终止妊娠不及时以致发生了严重的并发症，或者是出现了严重的并发症而发生误诊，例如肺栓塞误诊为心衰，这是需要严加防范的。还有双胎的诊断和处理，如双胎中的一胎死亡、早产、新生儿脑瘫等等，相当一部分案例并不是医生的过错，而是孕产妇不理解所致，这就要加强医患沟通。还有多见的是异位妊娠引起的医疗纠纷，多数是发生漏诊的错误，这反映了医生在初诊时没有警惕存在异位妊娠的可能性，导致腹腔内大出血。
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在防范产科医疗错误方面，我们应该做些什么
2.1 提高产科工作者（医生和助产士）的品德和责任感 产科工作者的品德是指的什么? 首先是诚实，病史上的内容应该一定是真实的，不虚假；没有做的事情就是没有做，做错了事情就是做错了，不能虚构。其次是讲原则，患者及其家属中有些人讲生辰八字，提出某一天做剖宫产或引产等等不恰当的要求，面对这些要求，无论是认识的熟人或者是不认识的人一概不能答应。有的时候，错误就发生在这些问题上。第三是果断，果断是建立在正确的判断基础上的，这是一个产科医生必须具有的品德，要能当机立断，如果在病房里遇到脐带脱垂，立即托住胎头，准备在病床旁手术，搬动过多，胎儿就会发生危险。如果发生剖宫产时大出血，会让你考虑到一系列问题，但应该根据具体情况，立即采取措施，必要时需切除子宫，也要果断作出决定，拖延犹豫，将会付出极大的代价。
我们产科工作者要有强烈的责任感，因为我们面对的是两条生命。责任感体现在认真这两字上。认真体现在你做每一件事的态度上，以书写病史为例，目前实行“二孩”政策，很多三四十岁的大龄妇女来生第二胎，就应该问清楚第一胎是哪年生的，阴道顺产还是手术产，新生儿体重是多少，小孩现在好吗，做到心中有数。又以观察产程为例，你必须忠实地守护在产妇床边，观察胎心、宫缩的变化，特别是用缩宫素引产时，一旦发现异常，立即处理，并报告上级，而上级医生不是只听汇报，他（她）应该亲自来看看产妇，处理是否正确，还有什么要补充处理的。又如剖宫产中的出血量，需要准确地计量，而不是随便地估计一下，敷衍了事，有时剖宫产中患者的血容量不足，问题就出在这里，这恰恰是关乎人命的，所以马虎不得。以上的举例，是医疗错误中常常出现的。总之，做事一定要认真，这就是责任感的体现。
2.2 加强产科临床知识和基本技能的训练 产科临床知识十分重要，但不是每一位产科医生或助产士都掌握了所有的临床知识，这是要反复学习和记忆的，例如对重度子痫前期的处理，常常只记住了用作解痉的硫酸镁，镇静的地西泮，忘了降压药和利尿剂，更忘了留24h尿测尿蛋白定量。很可能有些医生认为这些事太荒唐了，似乎是不可能的，但是确有其事，还有其他一些例子，这里不能一一枚举。我们希望对各种常见的和重要的疾病如胎膜早破、逾期妊娠和前置胎盘、子痫前期、胎盘早剥等等这些疾病的诊断和处理方法要反复阅读，牢牢记住，一旦遇到这些情况，能正确处理。
一位产科医生不能“只会动口，不会动手”，有很多医生能做剖宫产，其他经阴道的产科手术就差强人意了。例如准确地查清胎头方位和胎头高低后上产钳，这并不比做剖宫产容易，如果没有经验，就有可能伤及产妇或新生儿。所以必须先在平时训练，当有需要时就能完成任务。可以在平时训练的产科手术是低位产钳、臀位助产术和肩难产助产术。训练所要求的器材不多，用一个普通的骨盆模型和一个布娃娃，在老师的示范下，反复练习，了解了每一个步骤，到时候就用得上，我们年轻时就是这样训练出来的。
2.3 学习如何与患者及家属交流 人们称呼我们医务人员为“白衣天使”，有时候，我感到我们愧对这个称号，我们的态度生硬、简单，不能善解人意。这个问题需要改变，特别是我们产科工作者。因为产妇及家属是满怀着对将来的期望到医院里来的，她们可能也知道分娩是有风险的，就看我们怎样接待她们。一般来说，在产科门诊，她们已经接受了初步教育；到了病房，我们应该就面前的产妇，根据她的主要问题作介绍，态度要热情、恳切，语言要通俗易懂；我看到产科关于医患交流表的内容很多，几乎涵盖了整个产科，所以不可能做全面介绍，因此，只能讲有关的重点问题，而且要说透，不能含糊其词，这就是通常所说的“告知”，患者和家属听懂了并同意医生的意见，就请签字。在住院过程中，医生有重大决定，谈过了，无论患方同意或者不同意，都要签字，谈1次，签1次字。特别是关于剖宫产或阴道分娩，医生要有明确态度，为什么要做这样的决定要解释清楚。
2.4 假节日问题 多年以前，我有过1次沉痛的教训：一位前次剖宫产小儿不幸死亡而剖宫产切口部曾严重感染再次妊娠的孕妇到某妇产科医院住院，那时我正在这家医院带学生实习，我发现她的肠道与腹壁瘢痕有粘连，时值当年国庆节前夕，这位孕妇已足月，我准备为她做了手术以免在国庆节发生意外。该院的老主任对我说：“戴医生，你又带学生，又替我们值班，太辛苦了，过节后再手术吧。”我没有再坚持就回家休息了，临走前还特别交了班。国庆节后再回这家医院，才知道这位孕妇在上厕所时突然腹痛，值班医生慌了手脚，一听胎心不好，赶紧手术，进腹的时候忘了交班时说的肠粘连，把小肠剪断了还没有发现，结果，胎儿也死了，关腹时才发现小肠断了，肠内容物已经大量流入腹腔，其后果也可以料到，术后很严重的腹膜炎，大力抢救也没有成功，母亲和胎儿双亡。该院老主任很难过地对我说没有听我的话，我十分后悔没有再坚持一下。这个教训太沉痛了。自此以后，在节前，凡是条件成熟可以处理的重危孕妇我都做好处理，决不拖延。在处理医疗纠纷案件中，我发现有好些都发生在假节日中，都是已经住了院，没有及时处理，结果在假节日中出了问题。所以，这里要奉告产科主任们，在假节日前一定要做好安排，可以处理的重危孕妇先处理好，必要时要安排好加强的值班人员。
2.5 输血问题 曾经有位著名的妇产科医生说过：“产科是个和血打交道的职业”。事实确实是这样，流产、异位妊娠都会大出血，剖宫产和阴道分娩更可能发生大出血。一旦发生大出血，就需要大量的血和有关的血制品，所以每一个孕妇都要在产前做好血型及RH分型。在剖析很多医疗纠纷的案件后可以发现，一旦发生大出血后，输血跟不上，以致丧失抢救良机的并不少见。因此，一些用血有困难的基层单位，对高危孕妇应该介绍至有输血条件的单位分娩。而有输血条件的医院，对有出血可能的高危孕妇终止妊娠前要备好血及有关血制品以备不时之需。而且临床上一旦需要用血，能在规定的最短时间内提供血和有关的血制品。但是输血有可能会遇到一些意外的情况，例如有溶血或有其他困难一时配不上血的，应立即按照2012年颁布的“医疗机构临床用血管理办法”（卫生部85号部长令）及“临床输血技术规范”中的有关内容处理（网上均可查到），不过，这些问题平时就应该注意，不要临渴掘井，贻误抢救时机。
2.6 保留必要的证物 要注意保留各种证物：宫内刮出物、脐带和胎盘、切除的子宫、下腔静脉血和右心血。宫内刮出物经过病理检查有无绒毛可对异位妊娠以及罕见的宫内宫外同时妊娠的诊断有很大的帮助，仅仅依靠肉眼观察不能肯定绒毛是否存在；胎盘和脐带可以协助明确胎儿窘迫或死亡的原因，以脐带为例，脐静脉血栓形成、脐带过度扭转都可导致胎儿窘迫或死亡；切除的子宫对诊断羊水栓塞有很大意义，约50%的羊水栓塞在子宫内可以找到羊水内容物，但发现羊水栓塞与子宫的取材部位有很大关系，如难以肯定可将子宫保留交有经验的单位做进一步检查。
2.7 总结的重要性 凡进行一次抢救，应该做一次总结；抢救失败，实事求是地对每一个步骤和细节进行回顾，找出失败的原因，对以后的工作有很大的帮助。对成功的抢救也是一样的态度，因为在抢救的过程中，也可能走过弯路，也是可以引以为诫的。回想1960年，那时我在重庆医学院工作，我们妇产科接连出了几起医疗事故，科主任司徒亮教授在全院大会上被点名批评，司徒医生并不气馁，这些事故的发生与他无关，但他在全科会议上说他没有领导好科室的工作，他要承担发生错误的责任。他十分认真地和大家一同分析发生错误的每一个细节，并提出具体措施以防止这些错误的再发生。他的态度十分诚恳，使我认识到一个人对待错误的光明磊落的态度，这是一种勇敢的行为，也就是“知耻近乎勇”。在这以后，妇产科逐渐成为全院最好的科室之一。在这里，我们也看到老一辈的学者是怎样严格要求自己的。其实，一个人常常会犯错误，犯错误就改是正确的态度，犯错误不改，很容易再犯下一次错误。
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建议
3.1 提高基层医院和民营医院的产科医疗工作水平 根据我所接触到的医疗纠纷，大多数是基层医院如县医院或县级以下医院，还包括一些中医院和民营医院，个别医院产科用的还是较早年代的术语，描写宫底高度，用的是剑下几指，也没有胎儿体重的估计，处理的水平也比较差。因此，提高这些医院的产科水平可以减少很多医疗纠纷。国内已有不少地方在着手解决这个问题，例如上海，以区为单位，每个季度召开一次重危产妇抢救和围产儿死亡讨论会，区里有产科的医院的产科主任和新生儿科医生都参加，有三甲医院、二级医院以及民营医院。另外，还邀请退休老专家也参加，对这个季度里的每一例重危产妇的抢救和每一例围产儿死亡都认真讨论，会上自由发言，气氛热烈，最后组长总结，这里面有经验，也有教训，大家都觉得收获很大。我认为这个方式很可取，每个区把情况一汇报，市卫计委就掌握了全市这方面的动向，可以采取必要的措施。重庆市也介绍了很好的经验，重庆市40个区县按地域划分，分别与重庆医科大学的两家附属医院及第三军医大学的三家附属医院对口挂钩，负责帮助成立院级、区县级、市级三级救治体系，5个市级孕产妇救治中心除了接受转会诊患者，还负责技术指导工作，免费接受各级医院医护人员短期进修学习，进行理论和技能培训，两年来，取得较好的成绩。这里介绍了两个地区的方法，各个地区可以采取适合自己的方式来提高基层产科工作者的水平，对减少医疗纠纷肯定有所裨益。
3.2 加强医疗纠纷、医疗事故的统计和分析 现在解决医疗纠纷和医疗事故的机构很多，方式也很多，有的是医院自己解决了，有的是通过调解机构解决的，有的是通过法院委托司法鉴定机构解决的。而产科的医疗纠纷在整个医疗纠纷中占了不小的比例，怎样能从这些不同的方式和机构取得可用的有关产科的医疗纠纷和医疗纠纷的内容和数字进行分析，提出指导性意见，必将有益于减少医疗纠纷的工作。当然，这个工作不容易做，还需要下很大功夫。 （参考文献略）