作为《NEJM医学前沿》的固定栏目，【识图达人】自上线以来持续获得读者的高度关注与热爱。该栏目每周选取《新英格兰医学杂志》（NEJM）官网上Image Challenge频道的两篇内容，以考题的形式放送给大家，并于次日公布答案。其中的医学图片来源于各学科领域中非常典型或者较罕见的疾病表现，辨别这些图片将对您的临床诊疗有很大帮助。每周一二，【识图达人】与您不见不散！您是否有特别想要看到或者学习的内容，请通过评论告诉我们。我们将听取您的意见与建议，持续改进栏目。
1、 患者家中的供暖系统故障后，患者出现如图所示的皮肤斑片病变，其最可能的病因是什么？
图片来源：N Engl J Med 2013;369:e1
图片来源：N Engl J Med 2013;368:1536
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（答案公布）
在昨天的【识图达人】栏目中，我们推送了两篇《新英格兰医学杂志》（NEJM）Image Challenge频道内容。题干和图片是答对问题的关键，你的“火眼金睛”，看出答案没？一名83岁女性因右侧舌部肿胀1天而至急诊科就诊。舌部感觉检查结果正常。诊断是什么？（点击查看详情）
冷凝集素在一定温度下常可致红细胞凝集，导致微循环障碍和溶血。患者的高凝状态、冷球蛋白和副蛋白质筛查结果均为阴性，未见恶性肿瘤征象。患者接受了肝素、伊洛前列素和血浆去除术治疗，同时接受了手术清除坏死的皮肤。（医生）嘱咐患者严防寒冷。
一名31岁女性因鼻、耳和腿部多处皮肤坏死数天而就诊。开始时皮损呈稍带蓝色的红色斑疹，很快就变成大疱，最后大约在10天后变成较厚的坏死性斑块。患者无基础疾病或感染史，但她报告近期家中供暖系统失灵，室外温度降至50°F（10°C）后，近几天家中温度一直较低。组织学检查显示真皮和皮下组织的所有血管均有血栓形成，但几乎没有炎性浸润，也没有血管炎征象。在1:64稀释度，冷凝集素试验呈阳性，并有轻度溶血性贫血迹象。在一定温度下，冷凝集素（免疫球蛋白，主要是IgM）常可致红细胞凝集，导致微循环障碍和溶血。患者的高凝状态、冷球蛋白和副蛋白质筛查结果均为阴性，未见恶性肿瘤征象。患者接受了肝素、伊洛前列素和血浆去除术治疗，并（接受）手术切除坏死的皮肤。（医生）嘱咐患者严防寒冷。在病情得到初步改善后，患者失访。
病例来源：N Engl J Med 2013;369:e1
一名53岁男性园丁因突发小腿麻痹而至急诊科就诊。患者间断发热2月，此次就诊前6个月曾接受了主动脉生物瓣膜置换术。CT血管造影提示升主动脉可见假性动脉瘤伴栓塞。患者接受了栓子清除术。组织病理学检查如下图所示。该患者的感染病变由哪种微生物所致？（点击查看详情)答案：无黑色素性黑色素瘤（读者答题正确率63.6%）
（患者）上臂2点钟的位置可见一个红色皮肤结节伴蓝灰色的色素沉着区。结节切除后被诊断为黑色素瘤。（医生）发现患者有弥漫性转移。无黑色素性黑色素瘤外观可能与许多常见的良性皮肤病变（如化脓性肉芽肿、血管瘤和皮肤痣）相似，因此常错误地使用透热疗法或激光汽化疗法进行治疗。
一名48岁女性，因左上臂2点钟位置有一红色皮肤结节伴蓝灰色的色素沉着2年就诊（图A）。皮肤镜检查显示不规则的、弥漫性的淡红色色素沉着，局灶性色素沉着减轻，并伴不规则的棕灰色颗粒（与蓝灰色色素沉着区对应），还可见弥漫性多形性血管模式（图B）。皮肤镜检查明确了该病变性质属于黑色素细胞后，（医生）将其切除。组织病理学检查证实了临床和皮肤镜的诊断，即无黑色素性黑色素瘤，其Breslow厚度为3.9 mm。结节切除后进行了前哨淋巴结活检，结果证实黑色素瘤有转移。患者接受了腋窝淋巴结清扫术，由于发现了脑部和骨骼转移，患者还接受了辅助化疗。无黑色素性黑色素瘤外观可能与许多常见的良性皮肤病变（如化脓性肉芽肿[图C]、血管瘤[图D]和真皮痣[图E]）相似，因此常错误地使用透热疗法或激光汽化治疗。该病例提示需要慎重考虑红色结节的鉴别诊断，如果怀疑癌症，应进一步行组织病理学检查。病例来源：N Engl J Med 2013;368:1536医生的一双“火眼金睛”，需要付出无数的努力和反复磨炼。【识图达人】将持续更新，给您带来很多罕见但典型的病例。您希望看到或者学习哪些内容呢？请您通过评论告诉我们，期待您珍贵的意见和建议哦。
