萎缩性胃炎伴肠化，是不是离胃癌不远了？
“慢性萎缩性胃炎、肠化生”究竟是一种什么“病”呢？如何评估胃癌发生风险呢？
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什么是慢性萎缩性胃炎？
慢性萎缩性胃炎，是慢性胃炎的一种类型，是指胃壁四层结构中最内层的黏膜由于炎症损伤导致黏膜固有的腺体减少（萎缩）或者被肠化生腺体替代，通常由浅表性胃炎发展而来。不同地区和国家患病率不相同。我国内镜检查中诊断萎缩性胃炎的比例为17.7%，病理检查中诊断萎缩占25.8%。
患病率随年龄增加而上升，因此，有人认为它是中老年胃粘膜的退行性改变，是一种“半生理”现象。
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萎缩性胃炎的癌变风险较低，但还要看萎缩的程度和范围
萎缩性胃炎的癌变风险一般较低，研究显示萎缩性胃炎每年的癌变率是0.1%，肠化生的癌变率为0.25%。该病的癌变风险与萎缩的部位有关，局限于胃窦部的萎缩和/或肠化，其癌变风险很低。
胃体、胃底（即胃的上2/3）为主的萎缩性胃炎，尤其是程度严重时，胃癌发生风险显著增加。
所以，不能见到萎缩性胃炎就恐慌，还要看萎缩的具体范围和严重程度，重度萎缩、胃体胃底的萎缩患者才是我们关注的重点对象。
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“肠化生”是长期慢性炎症刺激下的自我保护、自我适应
肠化生（全称“肠上皮化生”）是指原有的胃黏膜上皮细胞被类似肠黏膜上皮细胞所替代的一种病理改变，是胃粘膜上皮在长期慢性炎症损伤下的自我保护、自我适应，也是萎缩性胃炎的重要上皮变化。萎缩性胃炎、肠化生的发生与幽门螺杆菌（Hp）感染、胃癌家族史、胃十二指肠反流、自身免疫等多种因素有关。
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不是所有的肠化生都有癌变风险，要看具体类型和部位
肠化生分为4种类型：
①完全性小肠型化生、
②不完全性小肠型化生、
③完全性结肠型化生、
④不完全性结肠型化生。其中小肠型化生属于炎症反应范畴，不具备恶变风险，而结肠型化生与胃癌发生有一定关系。多次中国慢性胃炎共识均强调重视肠化生的范围，范围越大、程度越重，发生胃癌的危险性越大。肠化生部位与胃癌发生风险相关，胃窦部局灶的肠化生没有什么风险，胃体部肠化生患者胃癌风险明显升高。
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“肠化生”是否属于癌前病变还存在争议
肠化生是否属于癌前病变还存在争议，但不完全性结肠型化生一直受到广泛关注。上皮内瘤变（异型增生）是最明确、最直接的癌前病变，是胃癌二级预防的重要对象，萎缩性胃炎和肠化生是其发生的重要背景和基础。
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对萎缩性胃炎、肠化生进行精细检查，可科学评估胃癌发生风险
胃镜报告的结论部分一般写着“慢性萎缩性胃炎，伴肠化生……”，
这是内镜医生的经验性诊断，与病理符合率约60-70%。
病理是诊断萎缩性胃炎、肠化生的金标准，但现有的病理报告一般比较简单，仅显示活检的部位、病变程度等，这对判断胃癌发生风险是不够的。
我们需要通过开展精细内镜检查和规范病理诊断获得更多关于病变范围、类型和严重程度的信息。
据此，识别高风险人群，制定个体化的监测策略，并给予中西药干预，以延缓或逆转病变，实现有效的胃癌二级预防。
与此同时，可以避免众多低风险患者盲目的检查和无意义过度的治疗，减少恐慌，促进医疗资源的合理使用。
出于以上考虑，该患者入院后，我们陆续安排了如下检查：
1. 胃镜精查
麻醉精查胃镜（放大内镜+染色）检查结果提示：胃窦、胃角、胃体局部褪色改变，环周可见地图状、凹陷性斑状发红。
胃镜结果诊断为慢性萎缩性胃炎（O-2）伴肠化生，伴LGIN？伴糜烂，伴胆汁反流，活动性炎，胃溃疡瘢痕，Hp阴性。
该患者有典型的萎缩性胃炎、肠化生粘膜改变，
病变范围涉及胃窦、胃体，并有活动性炎症表现
2. 病理常规诊断+肠化生分型+免疫组化
多处活检病理结果均提示中度萎缩性胃炎、中度肠化，部位涉及胃窦、胃体。肠化分型和免疫组化提示大部为小肠型肠化，属炎症反应性。未见异型增生，活动性炎症较重。
3. 血清学检测
（1）胃癌筛查三项
以上结果提示胃体、胃窦广泛粘膜萎缩。
（2）胃肠相关肿瘤标志物：结果正常。
（3）幽门螺杆菌抗体：阳性。
4. 13C呼气试验
13C呼气试验DOB%=-0.3%,胃镜下快速尿素酶阴性，提示无Hp现症感染。追问病史，患者数年前曾有Hp感染，已成功根除。
5. 结论汇总
胃窦、胃体广泛萎缩、肠化，合并有胃粘膜糜烂、活动性炎症、胆汁反流，未见肿瘤性的粘膜改变，肠化生为癌变风险较低的小肠型化生。既往外院诊断的不典型增生亦属炎症反应性，和Hp感染有关，为典型除菌后改变。
6. 制定个体化的治疗和监测方案
由于萎缩、肠化较广泛仍需1年复查一次胃镜，积极治疗胃粘膜炎症，中西医结合治疗有望促进病变消退。
中医辨证属脾虚气滞、瘀血胃阻络证，短期服用中药汤剂改善上腹不适等消化不良症状，症状缓解后给予中成药摩罗丹健脾活血、养胃颗粒健脾理气止痛，配合三七粉及西药叶酸片以促进病变消退。
得知诊断结论后，患者的焦虑情绪一下子消退了大半，因为既往没有人做过这样细致的诊断，没有人对他胃癌发生风险进行科学评估。