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金匮要略释义与方解（38）
妇人产后病脉证并治第二十一
王东海
【原文】问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？
师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液、胃燥，故大便难。
【注释】新产者，刚才产也，因产后气血皆虚，百骸松弛，身体空虚，若护理不慎则多见此三病。新产多汗者，阴血虚而不能维阳，则卫阳亦弱而失守，则多汗也，汗多则表更虚而风邪易入，风气通于肝，血虚而筯失养更合风邪，则痉病成也。已亡血而复汗多，亦阴虚不能维阳而阳气上冒，或肝血虚而肝阳上冒而郁冒（郁冒：昏冒神志不清）也；产后脱血多汗则胃肠燥而大便难也。
【原文】产妇郁冒，其脉微弱，不能饮食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出，所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复；大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之，病解能食，七八日更复热，此为胃实，大承气汤主之。
【注释】阴阳二者，贵宜调和。平人则阴阳平衡，则不偏胜，偏胜则为病。产后阴血暴脱，不能济阳，则阳无阴济而偏亢，但亦非阳有余者比，乃阴血脱而不能济阳而阳偏胜也，故脉微弱，血脱则胃气亦弱，故不能食而大便鞭也，此产后固有之证；但头汗出者，乃阴血暴脱不能维阳，则阳无依而上冒，阳气上冒则津液亦随而上，阳气津液皆郁于上，故曰郁冒，必大汗岀，则偏胜之阳气得泄，则阴阳复其平衡而后解，若郁冒解而大便坚鞭，呕不能食者，乃升降未调、津液未通、胃气未降，以小柴胡汤升清降浊和胃降逆，即伤寒门中所云：上焦得通，津液得下，胃气因和。若病解能食，七八日，胃气已复，气血渐盛而有发热，因前脱血致液涸胃燥，腹满胀痛，亦当攻下，有大承气证者，亦可与大承气汤而无顾忌也。
【原文】小柴胡汤方
柴胡半斤，黄芩、人参、甘草、生姜各三两，半夏半斤，大枣十二枚。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
【方解】邪入少阳，离汗吐下出邪之路已远，所以非汗吐下三法可治，而立小柴胡汤以条达少阳木火之抑郁，使郁者申、热者清、逆者降、负而虚者得补而为和解之法。柴胡色青味苦性平，气味俱薄，色青入肝胆，味苦而入少阳，性平，禀金气而制木，质轻味薄，能升发少阳经府之邪以透达于外，而木复其条达之常； 黄芩味苦性寒质轻，苦从火化以入心胆，寒同水性以清热，质轻以清在上之热，苦者能降，同柴胡以清少阳经府之热，二药一升一降以利少阳之机枢，使为寒为热之邪因而分消，然少阳甲木则犯胃土而耗气液，故同人参半夏补气液而降逆止呕而和胃，使胃降复常； 生姜大枣之辛甘，同柴胡以升散，同黄芩和中，得甘草之甘，使升降相因、利枢和中，各得其宜。犹妙在去滓再煎，使药汁浓浊则从容和缓，而归胃土以赞升降之自然，使中气充沛，使升者自升、降者自降，养正托邪，邪去而正亦复，此仲景制方之妙。
【原文】大承气汤方
大黄四两(酒洗)、芒硝三合、厚朴半斛（炙）、枳实五枚(炙）。
上四味，以水一斗，先煮枳朴，取五升，内大黄更煮取二升，去滓，内芒硝更上微火一二沸，分温再服，得下余勿服。
【方解】承气者，即《内经》所言:“亢则害，承乃制之”也，盖胃为阳土，大肠为燥金，并称阳明。《黄帝内经》谓:“阳明之上，燥气主之”，又谓:“阳明主燥热之气，在阳明土与燥金而化气”，若胃阳素盛之人，或因妄汗、妄利小便以夺液而助阳明之燥，邪入阳明则燥热交加，土燥则水涸而心用自恣，火恣则刑金而水绝化源，则燥热愈橫、脏气相互为忤而成阳明金土燥热至极之悍气，如此之证，立见阳亢阴亡，当急下之。君以大黄大苦大寒中实而走内，苦为火味以入心，寒为水性而泻热，味厚能沉，其性沉而不浮；气香其气用走而不守，酒洗能降至高之热；芒硝色白味辛苦而咸、性寒，咸寒禀水性而制火，辛能润燥，咸能软坚，合大黄上承君火以荡热，开血分之结，清润燥金而救化源，在此亢害之极之热邪，必藉肠胃有形之糟粕为依附，二药入血而不入气，佐以枳朴之苦辛而推之荡之，以破气分之结，使金土二腑、气分血分、有形无形一齐泻下而解，制亢害之阳而救将绝之阴也。
【原文】产妇腹中绞痛，当归生姜羊肉汤主之；并治腹中寒疝，虚劳不足。
【注释】绞痛者，急痛也。产后腹中卒然急痛，另无表里之证与热邪可拘者，乃属虚寒，以当归生姜羊肉者，散寒补虚以行血为寒所凝之滞也。
【原文】当归生姜羊肉汤
当归三两、生姜五两、羊肉一斤。
上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服，若寒多者，加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两，白术一两；加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合服之。
【原文】产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。
【注释】产后腹痛烦满不得卧，满痛之甚也，由产后之恶露未尽故也。恶露留于腹中，滞气为满，滞血为痛，以枳实之苦辛破气结，合白芍以行血滞也。
【原文】枳实芍药散方
枳实（烧令黑，勿太过）、芍药等分。
上二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。
【原文】师曰：产后腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之，亦主经水不利。
【注释】产后腹痛，乃恶露未尽，或在当脐，或在小腹，为满为痛，其妊娠前时好逸恶劳，以致气滞血凝；或因服生冷则气血凝滞，证轻者以枳实芍药散，重者以下瘀血汤以泻热开结搜逐络瘀。
【原文】下瘀血汤方
大黄三两、桃仁二十个、䗪虫二十个（去足）。
上三味，末之，炼蜜为丸，以酒一升煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。
【方解】产后腹痛，若二便自调而无他故，乃恶露未尽，败血成瘀为患，较热结膀胱而用抵当汤证为轻。热结膀胱乃伤寒伤营未曾解散，郁热随经下入膀胱，灼血为瘀，故以水蛭善游于水，虻虫善飞于空间，皆吮血之物，以治膀胱经府散漫之血；下瘀血汤用䗪虫（即土蟞虫）乃湿生之物，多生旧砖石之下，虽蠕动而又潜藏，以逐产后停著之瘀也。
【原文】产后七八日，无太阳证，小腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。
【注释】产后七八日之久，外无太阳之表，内则二便自调，但小腹坚硬满痛，此恶露未尽，轻者枳实芍药散、重者下瘀血汤主之，若不大便，烦躁发热，脉得微实，日晡烦躁者，此非停瘀之痛，乃阳明胃实之痛也，胃实故不欲食，食则胃中更实而生热，热上蒸心而谵语也，至夜则愈者，盖日为阳而主气，夜为阴而主血，阴能济阳，其病在气而不在血也，当下之，宜大承气汤，虽在产后，亦无忌也。
【原文】大承气汤方（见上文）
【原文】产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在者，可与阳旦汤。
【注释】产后气血已虚，易感风邪而难即去，因之数十日不解；头微痛，恶寒，时时有热者，乃风邪留恋于表，郁而化热也。邪郁于表，内涉于肺，肺气失降而胃气上逆而干呕，心下闷也；汗久不止者，风邪在表而未解也，若阳旦汤证仍在者，仍可与阳旦汤。
【原文】阳旦汤方
即桂枝汤加黄芩。
【原文】产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。
【注释】观此产后中风之证，既非半身不遂之中风证，亦非伤寒门之中风，即本篇产后门首条所谓：“产后血虚，多汗出，喜中风，故令病痉”之中风也。在产后中风而病痉，最有内在因素，以血虚不能维阳，则阳自浮越而多汗，汗多则卫阳随汗泄而亦虚而不能卫外，则风邪易入。风气通于肝，肝为风木之脏，脏血而主筋，血脱则肝阴虚，则筋失所养而肝阳上冒，内风已萌，然卫阳根于肾中之真阳，卫阳虚则真阳因之而亦弱，始由产后阴血虚弱，继之而为阴阳两虚，风邪自太阳传入阳明之经，迅速而似转丸，因风为木气，阳明属土，木胜土负，阳明因易受邪，阳明润宗筋，主燥热之气，风为阳邪，传入阳明，其经即热，故面目正赤；阳明受邪，不能润其宗筋，宗筯而亦受邪，痉为筋病，诸多相因，而痉自成。但面目赤，乃风邪传入阳明经中之标热，血虚多汗而累及真阳而为真寒，此竹叶汤证之深文曲义，非仲圣其孰能之？
六气致痉续论：《内经》云：“诸痉项强，皆属于湿；诸暴强直，皆属于风”，由此可知六气之邪虽能致痉，但皆挟有风湿而痉始成，若不挟风湿，断断不能成痉。吴鞠通先生尚有怀疑诸字皆字之议，此读书之难也。
《金匮要略》以“痉湿暍”为一门，深寓湿字之意，圣训昭然。在“风湿”二字，非单指外界之风湿而言，亦寓人身内主风主湿的脏腑内在之因素，外内相因，痉病自成。《金匮要略》“痉病篇”首条言痉病之证云：“身热足寒，颈项强，恶寒，时头热面赤目赤，头摇口噤，背反张，为痉病”，试言其理:《内经》谓：“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之”，风为木气，湿为土气，肝为风木之脏，阳明为土之腑，阳明为阳土，太阴为阴土，湿在阳明为热湿，在太阴为寒湿，若阳明因其他种种原故，若素有湿热者，或更触时令之重邪，并遇肝阴素虚之体，肝阳易于上冒，内风已萌。肝主筋，痉为筋病，此时病虽未作，则暗伏因素，阳明湿热内盛，壅遏上下升降之常，风为阳，郁于上，而为身热面赤、目赤；湿为阴，凝于下，而为足寒。《内经》谓：阳明之润宗筯，阳明病则宗筯失润而亦病，奇经棣于阳明，阳明湿热盛，感于督脉而亦病。《难经》谓：“督脉为病，脊强而厥，背反张，督脉病也”。“痉病篇”云：“痉家脉紧如弦，直上下行”。盖直上直下之脉，浮为督脉之动也。
此内外之因而为痉病之源，一时热盛风生，诸多因素乘势而合，则痉成矣。此痉病由于风湿乃《内经》开天明道之圣言，但“风湿”二字亦不可完全认作外界风湿，当以内在风湿脏腑为主要病源，若全无内在因素，虽外风湿之剧烈，亦不病痉也，故《内经》所谓：“虚邪不能伤人，必因身形之虚而后客之也”。
【原文】竹叶汤方
竹叶一把，葛根三两，防风二两，桂枝、桔梗、人参、甘草各一两，附子一枚（炮），大枣十五枚，生姜三两。
上十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温覆使汗出，颈项强，用大附子一枚，破之如豆大，煎药扬去沫；呕者，加半夏半升，洗。
【方解】产后中风病痉，与六气之邪病痉，虚实悬殊，师于条文中言：产后中风面正赤，方后注云：颈项强用大附子，露出欲痉之端倪，即首条产后血虚多汗出，喜中风故，全病痉之意，在多汗出而化寒化热，当据人素秉之阴阳而从化。若阳气素虚之体，多汗后则化寒；阴液素虚之体，多汗后则化热，此产后多汗条文中未标出热象，乃属阳虚化寒之证，因血虚阳浮多汗，则卫阳虚而累及其真阳亦弱而同寒化。
但面正赤，因邪入阳明，阳明主燥热之气，其经行于面，风为阳邪，燥热得之而即热，乃阳明经中轻浮之热而然，故以桂枝、葛根、防风以解太阳阳明经中外入之风；竹叶轻扬，味甘而寒，以清阳明经中轻浮之热；桔梗开泄表邪内逼于肺之喘，但证由血虚多汗而累及真阳虚而化寒，此时直行补血，不但血不能补，而反滞邪，故重用大枣十五枚，合人参、甘草以补脾胃而生血；附子以壮真阳；生姜之辛散，甘草之甘和，共成安内攘外之功，是方即桂枝加附子汤治太阳发汗，遂漏不止，则卫阳虚而累及真阳。彼因汗未止而用芍药以敛汗，此证虽然多汗于前时，此时则汗已止，意欲急驱外入之风邪，恐芍药酸苦以制桂枝、葛根、防风逐邪外出之力，而加葛根、防风以解太阳与阳明两经之风邪，竹叶以清解阳明经中之热也。
【原文】妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。
【注释】乳中虚，由于素秉血液少而胃燥之人，在产后哺乳期中，乳汁为儿不时所饮，乳汁为血液化，久之则血液更虚，则胃中更燥而生热，胃中燥热，其气不降而上逆烦乱者，胃中燥热扰之也。治法以安中益气之竹皮大丸滋胃燥而敌热也。
【原文】竹皮大丸方
生竹皮、石膏各二分，桂枝、白薇各一分，甘草七分。
上五味，末之，枣皮和丸弹子大，饮服一丸，日三夜二服，有热倍白薇，喘者加柏皮实一分。
【方解】以竹皮名丸者，青竹皮甘淡而凉，善清胃中之燥热，降胃气，凉血行滞；石膏辛甘而淡，性寒，善清阳明金土燥热之专药；白薇清热凉血，三药以阳明之燥热其力有余，但此热自内生，不可一举而即解，故以甘草之多，合竹皮、石膏守定于胃，则和缓从容不迫而持久，则甘寒微苦之品大有清热生津之能，又恐甘草过于守而寒者过于凝，故以桂枝之辛温善行以流动之，则石膏辛淡利窍而透热，则热得清而燥得滋，外有微热者倍白薇，喘者加柏实以利肺气。
【原文】产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。
【注释】产后下利，当产后未足一月，以亡血而未复而言产，肝藏血，产后则肝血已虚，则肝热自甚，若复六气之邪化利而为热，外热与内热而易合，两热相并，热甚则动血而为赤利，血愈下则热愈甚，热愈甚而血愈下，愈下则愈虚，故谓虚极，用白头翁加阿胶甘草者，泻热育阴而养肝也。
【原文】白头翁加阿胶甘草汤方
白头翁、甘草、阿胶各二两，秦皮、黄连、黄柏各三两。
上六味，以水七升，煎取二升半，内阿胶令消尽，分温三服。
【方解】方名白头翁者，取白头翁头顶白而多毛，味辛苦性寒入肺与大肠，春末升发最速，质轻而气味俱薄，茎叶色青以入肝，所以侮金而平熄肝脏气分之热以外达肝热；秦皮浸汁色青味苦性寒而涩，以清厥阴血分之热。肝之热邪盛则肝之子火更能助虐，肝之母水必伤。若徒清本脏之热则相互为虐，不能即已。故以黄连以泻厥阴之子而坚肠，黄柏以滋肝之母而敌火，况四味和合而有相须之妙。白头翁、秦皮得连柏清肝以泻热；连柏得秦皮、白头翁凉血以坚肠，为厥阴协热利之主方也。（此为未加阿胶甘草的白头翁汤方解——编者）
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