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金匮要略释义与方解(38)

妇人产后病脉证并治第二十一

王东海

【原文】问曰:新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难,何谓也?

师曰:新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉;亡血复汗,寒多,故令郁冒;亡津液、胃燥,故大便难。

【注释】新产者,刚才产也,因产后气血皆虚,百骸松弛,身体空虚,若护理不慎则多见此三病。新产多汗者,阴血虚而不能维阳,则卫阳亦弱而失守,则多汗也,汗多则表更虚而风邪易入,风气通于肝,血虚而筯失养更合风邪,则痉病成也。已亡血而复汗多,亦阴虚不能维阳而阳气上冒,或肝血虚而肝阳上冒而郁冒(郁冒:昏冒神志不清)也;产后脱血多汗则胃肠燥而大便难也。

【原文】产妇郁冒,其脉微弱,不能饮食,大便反坚,但头汗出,所以然者,血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出,以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出,所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复;大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之,病解能食,七八日更复热,此为胃实,大承气汤主之。

【注释】阴阳二者,贵宜调和。平人则阴阳平衡,则不偏胜,偏胜则为病。产后阴血暴脱,不能济阳,则阳无阴济而偏亢,但亦非阳有余者比,乃阴血脱而不能济阳而阳偏胜也,故脉微弱,血脱则胃气亦弱,故不能食而大便鞭也,此产后固有之证;但头汗出者,乃阴血暴脱不能维阳,则阳无依而上冒,阳气上冒则津液亦随而上,阳气津液皆郁于上,故曰郁冒,必大汗岀,则偏胜之阳气得泄,则阴阳复其平衡而后解,若郁冒解而大便坚鞭,呕不能食者,乃升降未调、津液未通、胃气未降,以小柴胡汤升清降浊和胃降逆,即伤寒门中所云:上焦得通,津液得下,胃气因和。若病解能食,七八日,胃气已复,气血渐盛而有发热,因前脱血致液涸胃燥,腹满胀痛,亦当攻下,有大承气证者,亦可与大承气汤而无顾忌也。

【原文】小柴胡汤方

柴胡半斤,黄芩、人参、甘草、生姜各三两,半夏半斤,大枣十二枚。

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

【方解】邪入少阳,离汗吐下出邪之路已远,所以非汗吐下三法可治,而立小柴胡汤以条达少阳木火之抑郁,使郁者申、热者清、逆者降、负而虚者得补而为和解之法。柴胡色青味苦性平,气味俱薄,色青入肝胆,味苦而入少阳,性平,禀金气而制木,质轻味薄,能升发少阳经府之邪以透达于外,而木复其条达之常; 黄芩味苦性寒质轻,苦从火化以入心胆,寒同水性以清热,质轻以清在上之热,苦者能降,同柴胡以清少阳经府之热,二药一升一降以利少阳之机枢,使为寒为热之邪因而分消,然少阳甲木则犯胃土而耗气液,故同人参半夏补气液而降逆止呕而和胃,使胃降复常;  生姜大枣之辛甘,同柴胡以升散,同黄芩和中,得甘草之甘,使升降相因、利枢和中,各得其宜。犹妙在去滓再煎,使药汁浓浊则从容和缓,而归胃土以赞升降之自然,使中气充沛,使升者自升、降者自降,养正托邪,邪去而正亦复,此仲景制方之妙。

【原文】大承气汤方

大黄四两(酒洗)、芒硝三合、厚朴半斛(炙)、枳实五枚(炙)。

上四味,以水一斗,先煮枳朴,取五升,内大黄更煮取二升,去滓,内芒硝更上微火一二沸,分温再服,得下余勿服。

【方解】承气者,即《内经》所言:“亢则害,承乃制之”也,盖胃为阳土,大肠为燥金,并称阳明。《黄帝内经》谓:“阳明之上,燥气主之”,又谓:“阳明主燥热之气,在阳明土与燥金而化气”,若胃阳素盛之人,或因妄汗、妄利小便以夺液而助阳明之燥,邪入阳明则燥热交加,土燥则水涸而心用自恣,火恣则刑金而水绝化源,则燥热愈橫、脏气相互为忤而成阳明金土燥热至极之悍气,如此之证,立见阳亢阴亡,当急下之。君以大黄大苦大寒中实而走内,苦为火味以入心,寒为水性而泻热,味厚能沉,其性沉而不浮;气香其气用走而不守,酒洗能降至高之热;芒硝色白味辛苦而咸、性寒,咸寒禀水性而制火,辛能润燥,咸能软坚,合大黄上承君火以荡热,开血分之结,清润燥金而救化源,在此亢害之极之热邪,必藉肠胃有形之糟粕为依附,二药入血而不入气,佐以枳朴之苦辛而推之荡之,以破气分之结,使金土二腑、气分血分、有形无形一齐泻下而解,制亢害之阳而救将绝之阴也。

【原文】产妇腹中绞痛,当归生姜羊肉汤主之;并治腹中寒疝,虚劳不足。

【注释】绞痛者,急痛也。产后腹中卒然急痛,另无表里之证与热邪可拘者,乃属虚寒,以当归生姜羊肉者,散寒补虚以行血为寒所凝之滞也。

【原文】当归生姜羊肉汤

当归三两、生姜五两、羊肉一斤。

上三味,以水八升,煮取三升,温服七合,日三服,若寒多者,加生姜成一斤;痛多而呕者,加橘皮二两,白术一两;加生姜者,亦加水五升,煮取三升二合服之。

【原文】产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之。

【注释】产后腹痛烦满不得卧,满痛之甚也,由产后之恶露未尽故也。恶露留于腹中,滞气为满,滞血为痛,以枳实之苦辛破气结,合白芍以行血滞也。

【原文】枳实芍药散方

枳实(烧令黑,勿太过)、芍药等分。

上二味,杵为散,服方寸匕,日三服,并主痈脓,以麦粥下之。

【原文】师曰:产后腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有干血著脐下,宜下瘀血汤主之,亦主经水不利。

【注释】产后腹痛,乃恶露未尽,或在当脐,或在小腹,为满为痛,其妊娠前时好逸恶劳,以致气滞血凝;或因服生冷则气血凝滞,证轻者以枳实芍药散,重者以下瘀血汤以泻热开结搜逐络瘀。

【原文】下瘀血汤方

大黄三两、桃仁二十个、䗪虫二十个(去足)。

上三味,末之,炼蜜为丸,以酒一升煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。

【方解】产后腹痛,若二便自调而无他故,乃恶露未尽,败血成瘀为患,较热结膀胱而用抵当汤证为轻。热结膀胱乃伤寒伤营未曾解散,郁热随经下入膀胱,灼血为瘀,故以水蛭善游于水,虻虫善飞于空间,皆吮血之物,以治膀胱经府散漫之血;下瘀血汤用䗪虫(即土蟞虫)乃湿生之物,多生旧砖石之下,虽蠕动而又潜藏,以逐产后停著之瘀也。

【原文】产后七八日,无太阳证,小腹坚痛,此恶露不尽,不大便,烦躁发热,切脉微实,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。

【注释】产后七八日之久,外无太阳之表,内则二便自调,但小腹坚硬满痛,此恶露未尽,轻者枳实芍药散、重者下瘀血汤主之,若不大便,烦躁发热,脉得微实,日晡烦躁者,此非停瘀之痛,乃阳明胃实之痛也,胃实故不欲食,食则胃中更实而生热,热上蒸心而谵语也,至夜则愈者,盖日为阳而主气,夜为阴而主血,阴能济阳,其病在气而不在血也,当下之,宜大承气汤,虽在产后,亦无忌也。

【原文】大承气汤方(见上文)

【原文】产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在者,可与阳旦汤。

【注释】产后气血已虚,易感风邪而难即去,因之数十日不解;头微痛,恶寒,时时有热者,乃风邪留恋于表,郁而化热也。邪郁于表,内涉于肺,肺气失降而胃气上逆而干呕,心下闷也;汗久不止者,风邪在表而未解也,若阳旦汤证仍在者,仍可与阳旦汤。

【原文】阳旦汤方

即桂枝汤加黄芩。

【原文】产后中风,发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。

【注释】观此产后中风之证,既非半身不遂之中风证,亦非伤寒门之中风,即本篇产后门首条所谓:“产后血虚,多汗出,喜中风,故令病痉”之中风也。在产后中风而病痉,最有内在因素,以血虚不能维阳,则阳自浮越而多汗,汗多则卫阳随汗泄而亦虚而不能卫外,则风邪易入。风气通于肝,肝为风木之脏,脏血而主筋,血脱则肝阴虚,则筋失所养而肝阳上冒,内风已萌,然卫阳根于肾中之真阳,卫阳虚则真阳因之而亦弱,始由产后阴血虚弱,继之而为阴阳两虚,风邪自太阳传入阳明之经,迅速而似转丸,因风为木气,阳明属土,木胜土负,阳明因易受邪,阳明润宗筋,主燥热之气,风为阳邪,传入阳明,其经即热,故面目正赤;阳明受邪,不能润其宗筋,宗筯而亦受邪,痉为筋病,诸多相因,而痉自成。但面目赤,乃风邪传入阳明经中之标热,血虚多汗而累及真阳而为真寒,此竹叶汤证之深文曲义,非仲圣其孰能之?

六气致痉续论:《内经》云:“诸痉项强,皆属于湿;诸暴强直,皆属于风”,由此可知六气之邪虽能致痉,但皆挟有风湿而痉始成,若不挟风湿,断断不能成痉。吴鞠通先生尚有怀疑诸字皆字之议,此读书之难也。

《金匮要略》以“痉湿暍”为一门,深寓湿字之意,圣训昭然。在“风湿”二字,非单指外界之风湿而言,亦寓人身内主风主湿的脏腑内在之因素,外内相因,痉病自成。《金匮要略》“痉病篇”首条言痉病之证云:“身热足寒,颈项强,恶寒,时头热面赤目赤,头摇口噤,背反张,为痉病”,试言其理:《内经》谓:“伤于风者,上先受之;伤于湿者,下先受之”,风为木气,湿为土气,肝为风木之脏,阳明为土之腑,阳明为阳土,太阴为阴土,湿在阳明为热湿,在太阴为寒湿,若阳明因其他种种原故,若素有湿热者,或更触时令之重邪,并遇肝阴素虚之体,肝阳易于上冒,内风已萌。肝主筋,痉为筋病,此时病虽未作,则暗伏因素,阳明湿热内盛,壅遏上下升降之常,风为阳,郁于上,而为身热面赤、目赤;湿为阴,凝于下,而为足寒。《内经》谓:阳明之润宗筯,阳明病则宗筯失润而亦病,奇经棣于阳明,阳明湿热盛,感于督脉而亦病。《难经》谓:“督脉为病,脊强而厥,背反张,督脉病也”。“痉病篇”云:“痉家脉紧如弦,直上下行”。盖直上直下之脉,浮为督脉之动也。

此内外之因而为痉病之源,一时热盛风生,诸多因素乘势而合,则痉成矣。此痉病由于风湿乃《内经》开天明道之圣言,但“风湿”二字亦不可完全认作外界风湿,当以内在风湿脏腑为主要病源,若全无内在因素,虽外风湿之剧烈,亦不病痉也,故《内经》所谓:“虚邪不能伤人,必因身形之虚而后客之也”。

【原文】竹叶汤方

竹叶一把,葛根三两,防风二两,桂枝、桔梗、人参、甘草各一两,附子一枚(炮),大枣十五枚,生姜三两。

上十味,以水一斗,煮取二升半,分温三服,温覆使汗出,颈项强,用大附子一枚,破之如豆大,煎药扬去沫;呕者,加半夏半升,洗。

【方解】产后中风病痉,与六气之邪病痉,虚实悬殊,师于条文中言:产后中风面正赤,方后注云:颈项强用大附子,露出欲痉之端倪,即首条产后血虚多汗出,喜中风故,全病痉之意,在多汗出而化寒化热,当据人素秉之阴阳而从化。若阳气素虚之体,多汗后则化寒;阴液素虚之体,多汗后则化热,此产后多汗条文中未标出热象,乃属阳虚化寒之证,因血虚阳浮多汗,则卫阳虚而累及其真阳亦弱而同寒化。

但面正赤,因邪入阳明,阳明主燥热之气,其经行于面,风为阳邪,燥热得之而即热,乃阳明经中轻浮之热而然,故以桂枝、葛根、防风以解太阳阳明经中外入之风;竹叶轻扬,味甘而寒,以清阳明经中轻浮之热;桔梗开泄表邪内逼于肺之喘,但证由血虚多汗而累及真阳虚而化寒,此时直行补血,不但血不能补,而反滞邪,故重用大枣十五枚,合人参、甘草以补脾胃而生血;附子以壮真阳;生姜之辛散,甘草之甘和,共成安内攘外之功,是方即桂枝加附子汤治太阳发汗,遂漏不止,则卫阳虚而累及真阳。彼因汗未止而用芍药以敛汗,此证虽然多汗于前时,此时则汗已止,意欲急驱外入之风邪,恐芍药酸苦以制桂枝、葛根、防风逐邪外出之力,而加葛根、防风以解太阳与阳明两经之风邪,竹叶以清解阳明经中之热也。

【原文】妇人乳中虚,烦乱呕逆,安中益气,竹皮大丸主之。

【注释】乳中虚,由于素秉血液少而胃燥之人,在产后哺乳期中,乳汁为儿不时所饮,乳汁为血液化,久之则血液更虚,则胃中更燥而生热,胃中燥热,其气不降而上逆烦乱者,胃中燥热扰之也。治法以安中益气之竹皮大丸滋胃燥而敌热也。

【原文】竹皮大丸方

生竹皮、石膏各二分,桂枝、白薇各一分,甘草七分。

上五味,末之,枣皮和丸弹子大,饮服一丸,日三夜二服,有热倍白薇,喘者加柏皮实一分。

【方解】以竹皮名丸者,青竹皮甘淡而凉,善清胃中之燥热,降胃气,凉血行滞;石膏辛甘而淡,性寒,善清阳明金土燥热之专药;白薇清热凉血,三药以阳明之燥热其力有余,但此热自内生,不可一举而即解,故以甘草之多,合竹皮、石膏守定于胃,则和缓从容不迫而持久,则甘寒微苦之品大有清热生津之能,又恐甘草过于守而寒者过于凝,故以桂枝之辛温善行以流动之,则石膏辛淡利窍而透热,则热得清而燥得滋,外有微热者倍白薇,喘者加柏实以利肺气。

【原文】产后下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之。

【注释】产后下利,当产后未足一月,以亡血而未复而言产,肝藏血,产后则肝血已虚,则肝热自甚,若复六气之邪化利而为热,外热与内热而易合,两热相并,热甚则动血而为赤利,血愈下则热愈甚,热愈甚而血愈下,愈下则愈虚,故谓虚极,用白头翁加阿胶甘草者,泻热育阴而养肝也。

【原文】白头翁加阿胶甘草汤方

白头翁、甘草、阿胶各二两,秦皮、黄连、黄柏各三两。

上六味,以水七升,煎取二升半,内阿胶令消尽,分温三服。

【方解】方名白头翁者,取白头翁头顶白而多毛,味辛苦性寒入肺与大肠,春末升发最速,质轻而气味俱薄,茎叶色青以入肝,所以侮金而平熄肝脏气分之热以外达肝热;秦皮浸汁色青味苦性寒而涩,以清厥阴血分之热。肝之热邪盛则肝之子火更能助虐,肝之母水必伤。若徒清本脏之热则相互为虐,不能即已。故以黄连以泻厥阴之子而坚肠,黄柏以滋肝之母而敌火,况四味和合而有相须之妙。白头翁、秦皮得连柏清肝以泻热;连柏得秦皮、白头翁凉血以坚肠,为厥阴协热利之主方也。(此为未加阿胶甘草的白头翁汤方解——编者)

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