患者，女，32岁，无吸烟史，因“咳嗽伴右上肢及脸面部麻木，轻度头痛、头晕”于2015年11月到医院就诊。入院后经过系统检查，诊断为低分化非小细胞肺癌(NSCLC)伴骨、脑转移，TNM分期为IV(晚期，T3N0M1)。基因检测结果提示：EGFR外显子19缺失突变。
1. 2015年12月1日，开始服用吉非替尼+全脑放疗(PTV 30Gy/10F)，同时使用唑来膦酸抗骨转移治疗。2. 2016年6月18日，胸腹部CT检查提示原发病灶明显缩小，疗效评价为部分缓解(PR)；脑部MRI检查提示转移病灶稳定(SD)。
3. 吉非替尼治疗1年后，胸腹部CT提示疾病进展(PD)。随后进行基因检测(血液ctDNA液体活检)，NGS检测未发现EGFR以及其它阳性驱动基因，但是ddPCR检测发现存在EGFR 20外显子T790M突变。因此，给予奥希替尼治疗2个月，不过没有显著疗效。
4. 2017年8月31日，更改方案为：培美曲塞＋顺铂＋贝伐珠单抗，治疗4个周期后获得部分缓解，脑部MRI显示病灶稳定。不过，在2个多周期的化疗后疾病出现进展。5. 2018年4月，患者再次接受吉非替尼治疗。不幸的是，在获得短暂的缓解后疾病再次进展。6. 为指导进一步治疗，再次行组织基因检测。治疗方案更改为吉非替尼+安罗替尼，随后病灶缩小，随之又增大。NGS结果提示： EGFR 19外显子缺失p.E746_S752 delinsI (1.54%) 并且 BRAF V600E 突变 (2.09%)。治疗方案更改为吉非替尼+维莫非尼，治疗1个月后疾病又进展了。7. 2019年3月27日，进行了第三次组织基因检测。NGS结果提示：EGFR 19外显子缺失p.E746_S752 delins I (39.97%)，MET扩增(n=5.18) 、EGFR扩增(n=4.3)。基于此，治疗方案更改为吉非替尼+克唑替尼。2019年5月，患者出现头晕、右眼复视、右眼睑下垂。8. 患者PD-L1(+)，治疗方案更改为紫杉醇+卡铂+帕博丽珠单抗，治疗2个周期，病灶明显缩小，右眼睑无明显异常，无明显头痛或头晕，复视消失。不幸的是，患者出现甲状腺功能亢进，伴心悸、易怒、眼睛突出。PS从1增加到2，有明显的纳差、体重减轻、头痛和虚弱。9. 2019年8月10日，对脑脊液进行基因检测。NGS结果提示：EGFR 19外显子缺失 p.E746_S752 delinsI(65.14%)、EGFR 20外显子突变 p.T790M (44.51%)以及RICTOR
扩增(n=3.66) 。目前患者正在接受奥希替尼治疗，反应良好。
如果没有基于NGS的ctDNA动态监测，可能这位晚期患者的生命在2年左右奥西替尼耐药时已经走到了尽头。但是，反复的基因检测监测耐药机制，指导有针对性的精准治疗，患者又多获得了＞2年的生存获益，而且是生活质量绝佳的2年（总体大于4年）！局外人总会有这样那样的反对意见，但没关系，为临床医生提供帮助，用创新技术为肿瘤患者创造价值，这是我们所有从业者每天拼搏的意义所在！
doi: 10.21037/tlcr.2020.01.21
