文献推荐 | 透明帽辅助内镜下注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗13例出血性内痔的临床观察
《上海医药》
2020年第41卷第9期（5月上）
透明帽辅助内镜下注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗13例出血性内痔的临床观察
陈颖 1* 陈炜 1 方青青 1 张君佩 1 简佑容 1 祝子华 1 田怡 1 陈世耀 1, 2**
摘要:
目的观察透明帽辅助内镜下注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗出血性内痔的临床疗效和安全性。
方法:对13例Ⅰ ~ Ⅲ度出血性内痔患者施行透明帽辅助内镜下注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗，必要时联合胶圈套扎治疗，观察治疗效果、患者的术后并发症和满意度。
结果:13例患者中，10例接受注射硬化剂治疗，3例接受注射硬化剂联合胶圈套扎治疗。术后12周随访，10例（76.9%）治愈，3 例（23.1%）有效。在10 例单纯注射硬化剂治疗的患者中，3 例（30.0%）有轻至中度疼痛；在 3 例联合胶圈套扎治疗的患者中，2 例（66.7%）疼痛需药物缓解。所有患者术后均无其他严重并发症。患者满意度高（100.0%）。
结论:透明帽辅助经胃镜倒镜操作注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗出血性内痔操作方便、安全性高，患者痛苦轻、恢复快，具有进一步研究和临床应用的价值。
关键词:
出血性内痔 透明帽辅助内镜下硬化术 胶圈套扎
文献编号:
1006-1533(2020)09-0017-06
痔疮是最常见的肛肠疾病，其中出血性内痔治疗棘手，药物治疗效果差，若患者合并重度贫血，手术治疗风险也较大。随着内镜技术的进步，内镜下硬化术治疗内痔 [1] 得到逐步推广，其能通过使内痔静脉团及周围黏膜组织产生无菌性炎症而引致内痔静脉团及周围黏膜组织损伤、纤维细胞增生、血栓纤维化，最终达到使内痔静脉团变小、萎缩的目的。但现有的临床数据还有限，患者术后亦可能出现黏膜溃疡、坏死和感染等并发症 [2]。痔胶圈套扎治疗 [3] 是通过阻断内痔的血供、诱发炎性反应，使局部组织纤维化、疤痕形成，其优点在于能准确套扎痔组织及黏膜，但患者术后出血、疼痛、肛门坠胀感、感染、胶圈脱落、发热和溃疡形成等并发症的发生率较高。内镜下硬化术联合胶圈套扎治疗内痔是否更有效、更安全，目前尚不明确。参考国内外文献和国内研究，复旦大学附属闵行医院（上海市闵行区中心医院）消化内科选取13例Ⅰ ~ Ⅲ度出血性内痔患者为对象，对他们施行透明帽辅助内镜下硬化术治疗，必要时联合胶圈套扎治疗，以观察治疗效果以及患者术中、术后并发症发生情况和满意度，结果显示透明帽辅助经胃镜倒镜操作注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗出血性内痔操作方便、安全性高，患者痛苦轻、恢复快，具有进一步研究和临床应用的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2019 年 1—12 月复旦大学附属闵行医院消化内科收治的 13 例Ⅰ ~ Ⅲ度出血性内痔患者，施行透明帽辅助内镜下硬化术治疗，必要时联合胶圈套扎治疗，以观察治疗效果以及患者术中、术后并发症发生情况和满意度。所有患者均因“便血”入院，出血原因被确认为内痔。研究纳入标准：Ⅰ ~ Ⅲ度出血性内痔患者；排除标准：合并有炎症性肠病、感染、溃疡的内痔患者，或妊娠期、产褥期、精神异常等内痔患者。研究获医院伦理委员会同意（伦理批件号 ：2019- 批件 -012-01X）。所有患者均在对治疗充分了解后签署了知情同意书。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
对所有患者常规进行血常规、凝血功能、肝功能和心电图检查，排除手术相关禁忌证，并在术前完成全结肠镜检查以排除结直肠器质性病变。
1.2.2 手术治疗
术前准备完成后，取 4 ml 聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司生产）与 16 ml 空气混合，制得 20 ml 聚桂醇泡沫硬化剂，后者呈白色均匀、细微泡沫样外观（图1），备用。
于结肠镜（奥林巴斯 CF-H260、CF-H290）或胃镜（奥林巴斯 CV-260、CV-290）顶端固定常规直型透明帽后，在透明帽辅助下撑开患者直肠和肛管，充分注气，直肠正镜或倒镜，选择痔核齿状线黏膜以上为注射泡沫硬化剂区域。从钳道孔插入专用的一次性内镜用注射针（23G，型号 VDK-IN-23-180-2304-A，江苏唯德康医疗科技有限公司生产），向痔核基底部或黏膜下分点注射泡沫硬化剂，至黏膜下白色泡沫聚集、黏膜轻度隆起后停止（图 2）。每个注射点注射泡沫硬化剂 4 ~ 5 ml，边注射边慢慢退镜，形成一条硬化桩。每一个痔核均应注射泡沫硬化剂。每个注射点注射结束后停留 35 s，拔针后观察渗血情况，必要时用透明帽压迫止血。退镜前尽量抽吸肠腔内容物（气体和肠液），以减少患者术后腹胀、腹痛和排便需求。对重度痔静脉曲张（痔曲张静脉直径＞ 1.0 cm 且数量＞3 条）合并黏膜松脱者，在注射泡沫硬化剂的基础上再联合胶圈套扎（套扎器型号 MBL-6，库克公司生产）治疗，以达到止血和减少内痔脱垂的治疗目的（图 3）。操作方法为：先注射泡沫硬化剂治疗，再选取拟套扎的痔核，正镜操作，取痔上 1 ~ 2 cm，将部分痔上黏膜及黏膜下层吸入至套扎枪套内，吸入组织占据＞ 4/5 视野后套扎痔体底部，并在不同层面套扎，环间间隔＞ 5 mm。
1.3 相关记录和效果评价标准
1）术中记录患者的内痔分度和痔曲张静脉数、所用内镜类型及操作方式、泡沫硬化剂注射位点和总用量、胶圈套扎环数。
2）观察患者术后 24 h 并发症发生情况。所有患者术后平卧 0.5 h，接受 24 h 观察及术后症状评估后出院。患者术后疼痛分类标准为——轻度 ：可忍受，不影响日常生活；中度：可忍受，需卧床休息，但不需用止痛药物；重度 ：不能忍受，需卧床休息且用止痛药物缓解。
3）术后 12 周门诊随访评价治疗有效性和患者满意度。其中，治疗有效性评价标准为——无效 ：患者术后仍反复便血，且频次较前未减少 ；有效 ：术后仍有便血，但便血频次较前明显减少 ；治愈 ：术后已无便血。患者满意度评价标准为——满意 ：患者对治疗满意并愿将本治疗方法推荐给其他患者 ；不满意 ：对治疗不满意，不会向其他患者推荐本治疗方法。对术后仍有便血或其他任何肛肠不适症状的患者，需再次进行结肠镜检查。
2 结果
2.1 患者的一般资料和手术治疗情况
所有患者入院后均经结肠镜检查排除其他肠道器质性病变。考虑到系出血性内痔引起便血，决定对他们施行透明帽辅助内镜下硬化术治疗，必要时联合胶圈套扎治疗。
本研究共包括 13 例患者，其中男性 6 例（46.2%），女性 7 例（53.8%）；年龄 21 ~ 71 岁，平均（39±14）岁。内痔分度情况：Ⅰ度，5 例（38.5%）；Ⅱ度，6 例（46.2%）；Ⅲ度，2 例（15.4%）。患者中合并肠息肉 1 例（7.7%），合并外痔 2 例（15.4%），既往有痔手术史1例（7.7%）。便血病程从 1 d 到 10 年不等。13 例患者因便血程度不同，术前血红蛋白水平在 33 ~ 153 g/L 间，平均为（100±39）g/L。所有患者术前丙氨酸转氨酶水平、凝血酶原时间和血清白蛋白值均处于正常范围内。患者的一般资料和手术治疗情况见表 1。
在对 13 例患者的手术治疗中，肠镜正镜操作的 2例（15.4%），肠镜倒镜操作的 2 例（15.4%），胃镜倒镜操作的 9 例（69.2%）。比较而言，胃镜倒镜操作更方便、更灵活，患者舒适度也好，因此研究后期均选用胃镜倒镜操作注射泡沫硬化剂治疗出血性内痔患者。
手术治疗中内镜下见患者痔曲张静脉数在 2 ~ 5 条间，中位数 4 条。13 例患者中，10 例（76.9%）接受了内镜下注射泡沫硬化剂治疗，3 例（23.1%）接受了内镜下注射泡沫硬化剂联合胶圈套扎治疗。每个患者的泡沫硬化剂注射量在 2 ~ 5 ml 间，平均（3.38±1.04）ml。3 例胶圈套扎治疗患者的套扎环数在 5 ~ 6 环间，平均（5.67±0.58）环。
2.2 术后观察与效果评价
对所有患者术后均给予痔宁片 3 次 /d、3 片 / 次口服和马应龙麝香痔疮膏外用消肿，乳果糖口服溶液（杜密克）1 次 /d、20 ml/ 次口服软化大便治疗 ；对术后疼痛严重者还临时加用非甾体类抗炎药止痛治疗。所有患者术后平卧 0.5 h，接受 24 h 观察及术后症状评估后出院。术后 12 周，再于门诊随访时评价治疗有效性和患者满意度。患者术后并发症发生情况及随访结果见表 2。
在术后并发症观察中，共见 5 例（5/13 例，38.5%）患者出现术后疼痛，其中 1 例患者在接受肠镜正镜操作注射泡沫硬化剂治疗后因肛缘水肿、排便困难，对其进行了留置肛管 1 d 的处理。在 10 例单纯接受内镜下硬化术治疗的患者中，4 例接受肠镜操作注射泡沫硬化剂治疗患者中有 2 例出现轻、中度术后疼痛（2/4 例，50.0%），而 6 例接受胃镜倒镜操作注射泡沫硬化剂治疗患者中仅有 1 例出现轻度术后疼痛（1/6 例，16.7%）。胃镜倒镜操作较肠镜操作方便、灵活，用其施行内镜下硬化术治疗出血性内痔，患者术后疼痛发生率明显更低。
本研究中有 3 例患者接受了内镜下硬化术联合胶圈套扎治疗，其中 2 例（2/3 例，66.7%）患者出现重度术后疼痛（难以忍受，需用药物止痛）。对这 3 例患者，胶圈套扎位置均在齿状线以上并在不同层面进行了套扎，环间间隔＞ 5 mm。虽然疼痛可用药物缓解，但过高的重度术后疼痛发生率仍是胶圈套扎治疗不可忽视的并发症，如何选择联合治疗的适宜患者是临床面临的重要问题之一。
在本研究中，预防性抗生素治疗方案的应用取决于患者术中创面的严重程度和术后症状。其中 1 例接受内镜下硬化术治疗后因出现排便困难而留置肛管患者，术后经抗生素治疗 2 d 后症状缓解。另有 6 例患者术后接受了抗生素治疗 1 d，余下 6 例患者未接受抗生素治疗。所有患者均未发生术后发热、嵌顿、异位栓塞等近期并发症，出院后均可迅速恢复正常生活和日常活动。
对 13 例患者术后 12 周的门诊随访结果显示，10 例 （76.9%）治愈，3 例（23.1%）有效。3 例有效患者曾于术后 1 ~ 2 个月再次出现便血，但便血程度较术前明显减轻，其中 1 例通过药物治疗后未再出现便血 ；1 例再次接受内镜下硬化术治疗后未再出现便血 ；另 1 例在再次接受内镜下硬化术治疗中因拔针后出现明显出血，需借助透明帽压迫止血，经追加胶圈套扎止血处理，术后 3个月亦未再出现便血。所有患者均未出现术后狭窄、肛门失禁等远期并发症，患者满意度为 100.0%。
3 讨论
出血性内痔虽可采用中西医结合方法保守治疗，但复发率较高、出血量大且易引致中重度贫血，给患者日常生活和工作带来一定的负面影响，而急诊痔切除术的风险又相对较大。内镜下硬化术治疗具有微创、安全和高效等优点，是内痔和直肠黏膜脱垂的新治疗选择。
随着内镜技术的发展，内镜下胶圈套扎治疗的临床应用渐趋广泛。2018 年美国结直肠外科医师学会发布的《痔管理临床实践指南》[2] 指出，胶圈套扎治疗是Ⅰ、Ⅱ度内痔及部分经药物治疗无效的Ⅲ度内痔的最有效治疗选择。Coughlin 等 [4] 回顾性分析了 2012—2017 年间接受治疗的 2 026 例内痔患者（94% 接受 1 或多次胶圈套扎治疗，6% 接受外科手术治疗）的累计效费比，结果发现序贯套扎治疗的效费比最高。我国《痔套扎治疗中国专家共识（2015 版）》[3] 建议，胶圈套扎治疗的套扎环数以每次 1 ~ 3 环为宜。不过，目前国内外对胶圈套扎治疗所用环数及其操作流程并未达成统一意见。一项国外研究 [5] 分析了 2007—2014 年间接受内镜下胶圈套扎治疗的 116 例Ⅱ、Ⅲ度内痔患者的预后情况，发现共有 72.4% 的患者接受了≥ 3 环的胶圈套扎治疗，他们术后 48 h 内的急性并发症发生率为 79.3%，具体包括疼痛（55.2%）、出血（29.3%）、菌血症（3.4%）和里急后重（1.7%）等，但胶圈套扎治疗所用环数与术后急、慢性并发症发生率之间没有明显的相关性。国内有研究者 [6-7] 将内镜下硬化术和胶圈套扎治疗联合起来用于内痔治疗，发现可发挥两种术式各自的优点，避免严重并发症发生，临床效果显著。但目前对这两种术式的先后施行顺序、联合治疗的适宜患者选择等均尚无相关推荐。
张婷等 [6] 设计并应用透明帽辅助内镜下硬化术治疗痔疮。他们在结肠镜顶端固定常规直型透明帽，以满足直视下准确把控结肠镜操作的角度、方向和深度的需求，最大程度地避免了异位注射所致医源性损伤。沈峰等 [8] 进行的内镜下硬化术治疗出血性内痔研究也均为透明帽辅助下操作，手术安全、有效，患者术中出现活动性渗血时还可用透明帽压迫止血，操作方便、有效。本研究借鉴了透明帽辅助的治疗方法，发现在透明帽辅助下应用胃镜倒镜操作注射泡沫硬化剂治疗出血性内痔安全、有效，且操作更方便、灵活，患者痛苦轻、恢复快，术后并发症也少，值得进一步扩大研究。对经初次硬化术治疗失败患者，可尝试再次注射泡沫硬化剂治疗，必要时联合胶圈套扎治疗，此有利于缩小合并直肠黏膜脱垂的内痔。此外，胶圈脱落时内痔基底部因泡沫硬化剂作用而致痔静脉闭塞，故可降低胶圈脱落后的再出血率，同时胶圈套扎治疗还能起到悬吊或抬高肛垫的作用，从而降低术后复发率。联合治疗对经初次硬化术治疗失败患者的效果较好，但术后疼痛发生率似偏高。需注意的是，尽管大多数患者对治疗效果满意，但术后仍有再出血可能。因此，选用内镜下硬化术、胶圈套扎或两者联合治疗内痔均需选择适宜的患者，谨慎操作。
基于本研究的探索结果，复旦大学附属闵行医院消化内科已开始进行一项前瞻性、随机、对照临床试验，以进一步评估内镜下注射泡沫硬化剂治疗出血性内痔的长期效果及其安全性。
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