全科用药｜骨关节炎疼痛，如何选药？
骨关节炎（OA）
是一种多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡和脱失而致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，可分为原发性和继发性。疼痛是OA最主要的症状及最常见的临床表现，以髋、膝及指间关节最为常见，寒冷、潮湿环境均可加重疼痛。OA疼痛治疗药物主要是外用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、口服NSAIDs、阿片类镇痛药物、糖皮质激素、软骨保护剂、抗抑郁药物等。
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非甾体类抗炎药物（NSAIDs）
【外用NSAIDs】双氯芬酸钠凝胶、氟比洛芬凝胶贴膏、洛索洛芬钠凝胶膏等。
选用原则：①可解热、镇痛、抗炎、抗风湿。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》中指出，外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物，尤适于合并胃肠道疾病、心血管疾病或身体虚弱者。②口服NSAIDs疗效不佳的部位可加用外用NSAIDs以增强局部镇痛效果；外用NSAIDs疗效不佳时，中重度疼痛可外用NSAIDs联合口服NSAIDs。
注意事项：
不良反应主要为用药部位轻度或一过性红斑、干燥、瘙痒等。
【口服NSAIDs】洛索洛芬、双氯芬酸、氟比洛芬酯、塞来昔布等。
选用原则：《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》中指出，OA疼痛症状持续存在或中重度疼痛者可口服NSAIDs，胃肠道反应风险高者如需口服NSAIDs，建议使用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂，而心血管风险较高者及身体虚弱者，不建议将口服NSAIDs作为首选药物。
注意事项：
NSAIDs有剂量封顶效应，避免过量及同类重复或叠加使用两个NSAIDs。慎用于凝血障碍、肾衰竭、胃肠道溃疡病史、脑卒中或脑缺血发作史者，禁用于冠状动脉搭桥围术期。
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阿片类镇痛药物
药物包括：吗啡、芬太尼、曲马多等。
选用原则：可镇痛。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》中指出，不推荐阿片类药物（含曲马多）作为缓解OA者疼痛的一线药物。
注意事项：
有一定的成瘾性。
3
糖皮质激素
药物包括地塞米松等。
选用原则：可抗炎、缓解疼痛、改善局部血液循环、减少渗出、促进炎性物质的吸收，并减轻滑膜、关节囊的充血水肿，且松弛痉挛或挛缩的肌肉。关节腔内注射起效迅速，短期缓解疼痛效果显著。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》中指出，重度疼痛或经治疗后疼痛无缓解甚至持续加重的OA者，可关节腔内注射糖皮质激素以短期缓解疼痛，但不宜多次注射。
注意事项：
关节腔反复注射可加速膝关节OA者膝软骨量的丢失，建议同一关节不宜反复注射，注射间隔时间不应短于4～6个月，每年应用最多不超过2～3次。
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软骨保护剂
【透明质酸】
选用原则：可保护软骨细胞、半月板及软骨下骨，并抗炎、镇痛、增加关节活动度，且改善关节功能、促进关节软骨愈合与再生。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》中指出，轻中度疼痛或经治疗无缓解甚至持续加重的OA者，可关节腔内注射透明质酸。
注意事项：
不良反应有头痛、过敏反应、注射后关节化脓性感染等。最好不与糖皮质激素及局部麻醉药物在体外混合后一起注射，但可分管先后注射，联用。禁用于关节内感染、凝血功能异常者。
【双醋瑞因】
选用原则：白细胞介素-1抑制剂，可抑制软骨降解、促进软骨合成，并抑制滑膜炎症、减轻OA疼痛、改善关节功能，还可能延缓OA病程进展，并抑制白细胞介素-1的促动脉粥样硬化作用。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》中指出，需长期给药的OA慢性疼痛者可口服双醋瑞因镇痛。
注意事项：
不推荐用于髋关节炎快速进展期的治疗。禁用于炎性肠病、有肝脏疾病或既往有肝脏疾病、肠梗阻或假性肠梗阻、腹痛原因不明者。
5
抗抑郁药物
药物包括：5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）：度洛西汀等。
选用原则：①可镇痛、改善睡眠。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》中指出，长期、慢性、顽固性全身广泛性疼痛或伴有抑郁的OA疼痛者可使用度洛西汀。②可用于神经病理性疼痛，能改善中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛。
注意事项：
慎用于胃肠道排空慢、躁狂或有躁狂病史（特别是双相情感障碍者）、直立性低血压或晕厥病史、癫痫或癫痫病史者，或从事注意力高度集中的机械操作、高空作业、驾驶者。禁用于闭角型青光眼者。
【参考文献】
1.中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）[J].中华骨科杂志,2020,40(8):469-476.
2.骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J].中华骨科杂志,2018,38(12):705-715.
3.骨关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(6):416-419.
4.肌肉骨骼系统慢性疼痛管理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2020,13(1):9-15.
5.外用非甾体抗炎药治疗肌肉骨骼系统疼痛的中国专家共识[J].中国医学前沿杂志,2016,8(7):24-27.
6.慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识(2018)[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(12):881-886.
7.陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2018:358.
8.糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(8):561-565.
9.脊柱小关节骨关节炎诊治专家共识[J].骨科,2018,9(6):421.
10.玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识（2017年修订版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9(11):1-3.
11.玻璃酸钠在骨关节炎治疗中的应用专家共识（2012年版）[J].中国医学前沿杂志,2012,4(11):1-3.
12.《骨关节炎的康复治疗》专家共识[J].中华物理医学与康复杂志,2012,34(12):951-952.