心衰水肿很难治?何庆勇教授教你八种方法!
心力衰竭在中医属“心悸怔忡”、“喘证”、“水肿”等范畴，尤其是顽固性心力衰竭，多是经西医利尿、强心、扩血管等治疗特别是反复利尿治疗无效的患者，其常常表现为尿少，下肢水肿，口干，口渴欲饮，心烦不得眠，舌红少苔等。何庆勇是中国中医科学院广安门医院心内科主任医师，何师坚持方证辨证，运用经方治疗心力衰竭，在临床中疗效显著。今天小师妹将何庆勇教授治疗心力衰竭的行水八法整理如下，供临床优秀中医师参考学习。1. 滋阴清热行水法猪苓汤
《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”《伤寒寻源》曰：“正以少阴肾与太阳膀胱，一脏一腑，相为表里，急引少阴之邪，从腑而解。”临床表现：小便不利或水肿，口渴欲饮水，心悸，心烦不得眠，舌红，少苔或无苔，脉细数。辨证：阴虚水热互结证治法：滋阴清热行水方药方解：茯苓30～120g 猪苓30～120g泽泻30～60g 滑石块10～30g阿胶珠8～15g猪苓——清热利水渗湿茯苓、泽泻——加强利水渗湿之力滑石——清热利水通淋阿胶——滋补阴血
临证加减：此类患者常兼有气分有热、血瘀、气虚、阳虚等证候。若兼有血瘀证，则合用丹参饮；若兼有气虚证，则合用四君子汤；若兼有阳虚证，则可合用真武汤。2. 通阳化气行水法五苓散
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”《伤寒悬解》：“五苓散证，水饮在内，郁格经阳，而生外热。……阳虚湿动，君相二火浮升，故作燥渴。其渴者，湿邪较甚，故用五苓。”临床表现：水肿，口干口渴，头眩，小便不利，舌胖大，舌边有齿痕，脉浮。辨证：阳不化气，水湿内停证治法：通阳化气行水方药方解：猪苓9～30g 泽泻15～30g白术9～18g 茯苓9～30g桂枝6～12g泽泻、茯苓、猪苓——利水渗湿白术——健脾运化水湿桂枝——通阳化气，解表散邪
何师强调，临床诊疗时，需辨清猪苓汤与五苓散的方药侧重点：两方均为渗利之剂。但猪苓汤中用滑石与阿胶，育阴清热利水之力强，对于阴虚热甚、水热互结型的患者效果更佳；而五苓散中用桂枝与白术，温阳与健脾之功胜，对于太阳表证与脾虚湿盛患者更为适宜。临证加减：若兼有里寒证，可合用理中汤；若兼肝阳上亢证，则当合用天麻钩藤饮；若兼有食积证，可合用保和丸。3. 温阳行水法真武汤
《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或眩，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”《伤寒明理论》曰：“真武，北方水神也，而属肾，用以治水焉。水气在心下，外带表而属阳，必应发散，故治以真武汤。”
临床表现：小便不利或水肿，目眩，心悸，腹痛或下利，舌淡苔滑，脉沉。辨证：阳虚水气内停证治法：温阳行水方药方解：茯苓、芍药、生姜各12～18g白术8～12g 附子8～12g附子——温补元阳茯苓——健脾渗湿白术——燥湿实脾生姜——辛温散寒芍药——调缓诸药何师认为，此类心力衰竭患者多因肾阳虚所致。气化及开合失常，故小便不利；肾阳虚日久则脾阳亦虚，脾失运化，水液停聚，水湿溢于肌肤，故见四肢沉重或肌体浮肿；水湿侵于下焦，故见下利；清阳不升，浊阴不降，水湿困阻，因而头眩；水气上凌于心，故心悸。临证加减：若兼有血瘀证，则可合用桂枝茯苓丸；若兼有湿痰证，可合用二陈汤；若兼有风寒表证，则可合用麻黄汤。4. 强心行水法桂枝去芍药加麻辛附子汤
《金匮要略·水气病脉证并治》：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”胸阳不振而肌表有寒，大气不运而时有气喘，水饮停聚而有水肿。一些风湿性心脏病、肺源性心脏病的晚期出现心力衰竭时，常可见“心下坚，大如盘，边如旋杯”。临床表现：腹大如鼓，面部或下肢浮肿，小便量少，面色灰暗，舌紫暗，脉沉细或沉迟。辨证：寒凝水停，大气不运治法：强心行水方药方解：生麻黄8～12g 桂枝12～15g附子8～12g 细辛3～10g甘草8～12g 大枣12～15g麻黄——发汗散寒、宣肺平喘、利水消肿桂枝——温阳解表，透达营卫附子——温阳散寒，振奋心阳细辛——引诸药入心经，且散寒通窍，可通彻表里，搜邪外出甘草、大枣——补中益气，调和诸药
何师认为，真武汤与桂枝去芍药加麻辛附子汤均有散寒行水之效，但：真武汤用白术、附子与生姜，效用侧重于温肾暖脾，适用于脾肾阳虚型患者；而桂枝去芍药加麻辛附子汤中用麻黄、桂枝、细辛与附子，效用侧重于振奋心阳，对肺源性心脏病而无明显脾肾阳虚的患者更为适宜。临证加减：若兼有阴暑证，则可合香薷饮；若兼有胸痹证，则可合瓜蒌薤白白酒汤；若兼伤寒少阳证，则可合小柴胡汤。5. 散结行水法木防己汤
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。”木防己汤的主治适应症是“膈间支饮”，其表现包括：“咳逆倚息, 短气不得卧, 其形如肿”“喘而不能卧, 加短气, 其脉平”“苦冒眩”“胸满”“不得息”“呕家不渴”“咳烦胸中痛”“苦冒”等，是治疗心力衰竭中阳虚水饮化热证型的经典处方。临床表现：心悸，心下痞坚，下肢水肿，颜色苍黑，舌淡，苔白或厚腻，脉沉紧。辨证：水停心下痞坚证治法：散结行水方药方解：木防己12～18g 石膏18～20g桂枝8～12g 人参16～24g其中：木防己:石膏:桂枝:人参=3:4:2:4尤其主药：木防己:桂枝:人参=3:2:4木防己——行水消肿桂枝——通阳散结石膏——辛凉清热，引邪下行人参——补中益气，以行水湿
何师认为，此类患者多肠下有饮而上满，上满后结聚胸膈间。下焦津液聚而不行，饮邪结于膈间，营卫气血运行不畅，故面色黧黑，脉沉紧。故临床中不仅需要破坚散结，更需引水下行兼顾调下焦水液之运行。临证加减：若兼有皮水证，则可合防己茯苓汤；若兼有气滞水停证，则可合枳术汤；若兼有气塞胸痹证，则可合茯苓杏仁甘草汤。6. 分消水饮法己椒苈黄丸
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”肺与大肠相表里，故对于痰饮水走肠间之证，治以宣上通下, 导水下行, 前后分消为法，以己椒苈黄丸治之。临床表现：口干口渴，腹胀水肿，小便不利，气逆或心悸，舌淡暗，苔白或厚腻，脉沉或数。辨证：肠间水结，腑气不通证治法：分消水饮，散结大肠方药方解：防己10～15g 椒目10～15g葶苈子10-15g 大黄10～15g防己、椒目、葶苈子——宣泄而利水消肿，导水而利小便大黄——泻下功积，通大便而逐水
何师强调，临床使用时，需注意：木防己汤与己椒苈黄丸均有散结之功，但：木防己汤证为水气结于心下，己椒苈黄丸证为肠间水结。两方主治病位不同，因而用法不同。临证加减：若兼有气虚证，则可合用补中益气汤；若兼有风热证，则可合用桔梗汤；若兼有膀胱湿热证，则可合用蒲灰散。7. 益气行水法防己黄芪汤
《金匮要略·水气病脉证并治》：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”心衰患者若表虚不固则汗出恶风，脾失运化而水湿不行，水湿蕴于肌表，故而身重，若见小便不利，则是水湿内停所致。临床表现：汗出恶风，身重，小便不利或心悸，舌淡苔白，脉浮。辨证：肺失宣发，气虚水停证治法：益气行水方药方解：防己15～30g 甘草8～15g生黄芪30～35g（用量应大，至少30g）白术10～20g 生姜4片，大枣1枚防己——通行十二经脉，祛肌腠风湿，并能开窍利水黄芪——补卫气，实腠理白术——补脾化湿甘草、生姜、大枣——调和营卫，兼顾表虚
何师指出，此类患者前期表现均为水湿停于肌表，若不善加治疗，则水湿容易内停，甚至凌心而出现心悸症状。临证加减：若兼有肝郁脾虚证，则合用当归芍药散；若兼有气血不足之痹证，则可合用独活寄生汤；若兼有气滞血瘀证，可合用血府逐瘀汤。8. 散饮清肺行水法葶苈大枣泻肺汤
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。……肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”痰饮蕴肺而肺痈，肺失宣降，故而喘不得卧；肺表失司，在窍不利，故而鼻塞流清涕；部分饮邪蕴于肌表，故而胸满张，面目浮肿。临床表现：胸闷，面目浮肿，咳喘不得卧或心悸，流清涕，舌淡，苔白或厚腻，脉浮数。辨证：饮邪蕴肺证治法：泻肺平喘行水方药方解：葶苈子9～12g 大枣12～15g葶苈子——开泄肺气大枣——甘缓调和
何师强调，临床辨证时，对于防己黄芪汤与葶苈大枣泻肺汤的适应证型需要加以区分。两方所主病的病位均在肺脏，但：防己黄芪汤中运用黄芪补益肺中气虚，而葶苈大枣泻肺汤中运用苦辛性寒之葶苈子泻肺气，两方一补一泻，所治证候一虚一实，故选方前务必准确辨证。临证加减：若兼有风寒表证，则可合用香苏散；若兼有喘证，则可合用越婢加半夏汤；若兼有风热证，可合麻杏石膏汤。病案举例患者：女，63岁。初诊：2012年9月20日。主诉：胸闷憋气反复发作6年余，加重伴下肢水肿半个月。现病史：患者于2005年12月因劳累加之情绪激动后突发胸闷憋气，就诊于某医院，行冠脉造影术示：右冠、后降支细小，中间支开口50%狭窄。诊断为冠心病不稳定型心绞痛。给予扩冠等治疗，病情平稳后出院。出院后患者多次出现胸闷加重、不能平卧，于2006年2月16日再次于某医院就诊，被诊断为冠心病心力衰竭，给予利尿、扩冠等治疗，经治疗患者症状减轻出院。出院后仍有胸闷、憋气、胸痛间断发作，并每天夜间均出现憋醒。半个月前，患者胸闷憋气加重，并出现下肢水肿。刻诊：胸闷憋气，时有胸部胀痛，持续1～2分钟，向左上肢放射，后背发沉，夜间可平卧，夜间时有憋醒，心烦，汗多，偶有头晕头痛，口干口渴欲饮。偶有食后腹胀，伴反酸烧心，纳差，大便可，小便频，夜尿3～4次，眠差。查体：体型偏胖，双下肢轻度水肿，舌红，苔薄白有裂纹，脉沉。中医诊断：胸痹，水肿，阴虚水热互结证；西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；慢性心力衰竭；窦性心动过速，心功能3级；高血压病3级（极高危组）；慢性胃炎。治法：滋阴清热行水方药：猪苓汤加味猪苓30g 茯苓30g 泽泻30g阿胶珠10g 滑石块10g 桂枝10g生白术30g 生甘草6g 黄连18g吴茱萸3g 全蝎6g 煅瓦楞子8g7剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。二诊：患者胸闷气短明显好转，反酸烧心症状大减，时有腹胀，纳差，仍有头晕，夜间偶有憋醒，心烦，双下肢不肿。效不更方，原方加砂仁6g、鸡内金9g。6剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。服药后，患者诸症若失。随访1年，患者胸闷憋气未见复发。何庆勇老师强调心力衰竭的治疗主要以利水为主，提出行水八法辨治心力衰竭，药简力宏。《金匮要略》曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”在临床工作中，面对复杂的病情时，应当分清缓急主次，结合多法共同治疗心力衰竭。看完何老师临床治疗心衰的行水八法，你是否颇有些收获，意犹未尽？