中医说风湿：防己茯苓汤治肾炎肥胖证等医案解析
秦山楚水古方中医▲ 点击“秦楚古方”关注公众号
防己茯苓汤医案 丨作者 / 中南山
这是秦楚古方第95篇原创文章
防己茯苓汤是金匮要略里用来治疗皮水为病的一个方剂，老中医们根据其主“跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓不渴”等证，常用于肾小球肾炎、肾病综合征、妊娠子痫、关节炎、营养不良性浮肿、心性浮肿等属脾虚失运，水湿潴留四肢皮中等病症。
《金匮要略》皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。(水气病脉证并治第十四·二十四)
防己加茯苓汤：防己三两 黄芪二两 桂枝三两 茯苓六两 甘草二两 。上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。
1、临床验案举例
1.全身浮肿腹大腰粗 《谦斋医学讲稿》:某男，28岁。病浮肿1年，时轻时重，用过西药，也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿等，效果不明显。会诊时，全身浮肿，腹大腰粗，小便短黄，脉象弦滑，舌质嫩红，苔薄白，没有脾肾阳虚的证候。进一步观察，腹大按之不坚，叩之不实，胸脯不闷，能食，食后不作胀，大便每天1次，很少矢气，说明水不在里而在肌表。
考虑到《金匮要略》所说:“风水”和皮水”，这两个证候都是在肌表，但风水有外感风寒症状，皮水则否。所以不采用麻黄加术汤和越婢加术汤发汗，而用防己茯苓汤行气利尿。汉防已、生黄芪、带皮苓各15g，桂枝6g，炙甘草3g，生姜2片，红枣3枚。服2剂后，小便渐增，即以原方加减，半月后症状完全消失。
按语:患者全身浮肿，腹大腰粗，小便短黄，但其腹按之不坚，叩之不实，胸膈不闷，能食不胀，知水不在里，而在肌表。故服防己茯苓汤通阳利水而愈。
2.肾炎 《金匮要略浅述》卷中:某男，6岁。患肾炎已4个多月，面色苍白，四肢浮肿，精神疲倦，汗出恶风，食纳不佳，小便短少(化验室检查:红细胞0-1，白细胞0-3;蛋白+++)，舌质胖淡，脉缓无力。
此脾气虚弱，卫阳不振之故。宜振奋卫阳，健脾制水为治。用防己茯苓汤加味:防己6g，茯苓10g，黄芪6g，桂木5g，甘草2g，白术6g，陈皮3g。服5剂，食欲稍好，小便增加，再服5剂，浮肿消退，精神好转(小便化验:蛋白+)。
后用参苓白术散加芡实、黑豆、粳米，共研细末，加糖和匀，蒸熟作健脾糕常服。半年后，据其家长云:患儿小便经多次化验正常，已恢复健康上学。
按语:本案为脾肾阳虚，水湿泛溢肌肤所致。防己茯苓汤功可益气通阳，利水消肿，故投之取效。（此防己茯苓汤合防己茯苓汤之意，后期健脾当为肾炎后期护理重点）
4、肌肉颤动。张明亚医案:杨某某，女，53岁，农民。1985年10月12日就诊。患者近两年来常感四肢肌肉阵发性跳动，心烦不安，失眠多梦。来诊见:形体肥胖，面白睑肿，肢体肌肉颤动，时作时止，甚则筋惕肉颤，纳差乏力，小便短少。动则汗出，下肢轻度浮肿，舌质淡，苔薄白，脉沉弦，证属脾虚水泛，饮阻阳遏。治宜健脾制水，通阳化气。方用防己茯苓汤加味:防己15克，桂枝10克，茯苓30克，黄芪20克，炙甘草6克，附子，白术各10克，水煎服。服药5剂小便增多，颤动大减，继服5剂，诸症咸安。改以六君子汤调治逾旬，以防饮邪复聚。(黑龙江中医药1989;<4>:33)
按语:脾虚不能制水，水泛四肢，留积不去，阻遏阳气输布，邪正相争而发为肌肉颤动之证。正如《金匮发微》所云:“水渍肌肉，则脾阳不达四肢，而四肢肿，肿之不已，阳气被郁，因见筋脉跳荡，……”今拟防己茯苓汤振奋脾阳，化气行水，更加附子、白术温阳健脾，药证合拍，故见效迅捷。
5、肥胖。海崇熙医案:丁某某，女，46岁，1979年3月16日诊。自诉近年来身体奇胖，伴有倦惰，头昏，胸闷稍劳则喘，行动艰难，经闭14个月。诊得身长158厘米，体重90.5公斤，肥胖对称，腹壁厚实，血压160/100毫米汞柱，脉象弦滑，舌淡边有齿痕，苔白滑。此属脾阳虚衰，水停血闭。治宜益气利水，兼通血分。拟防己、桂枝、红花各10克，茯苓、黄芪、马鞭草各30克，炙甘草5克。
服10剂，遇劳则喘闷减，月事通，头昏及倦惰亦有好转。原方减红花、马鞭草，加荷叶、泽泻、陈皮各10克j服30剂，腹壁柔软，体重及血压均有下降，症状基本消失。继以原方每周服5剂，约半年共服药180余剂，诸症悉除，体重下降至72公斤，血压稳定在120/90毫米汞柱，身体轻便，行动自如，停药观察2年，疗效巩固。(国医论坛1989;(2):18)
按语:肥胖病以脂肪臃积、超过标准体重20%以上为特征。该例患者年逾四旬，脾阳渐衰，室内操作，活动量微，致使肌体废物堆积，代谢失常，隧道阻塞，水裹血闭，形成肥胖病患。防己茯苓汤助阳益气，除湿蠲饮;加红花、马鞭草通经隧而孤湿邪;加陈皮理三焦之气;泽泻、荷叶祛脂化饮，助防己、茯苓通调水道，推陈出新。脾阳健，三焦畅，湿除肥减身爽，故病若失。
2、防己茯苓汤方论选录
【金匮要略】皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。(水气病脉证并治第十四·二十四)
1.赵以德:“此证与风水脉浮用防己黄芪汤同，而有浅深之异。风水者，脉浮在表，土气不发[，用白术、姜、枣发之。此乃皮水郁其荣卫，手太阴不宣。金郁者泄之，水停者以淡渗，故用茯苓易白术;荣卫不得宣行者，散以辛甘，故用桂枝、甘草以易姜、枣。《内经》云:肉蠕动，名曰微风。以四肢聂聂动者，为风在荣卫，触于经络而动，故桂枝、甘草亦得治之也。”(录自《金匮玉函经二注》卷14)
2.徐彬:“皮水……四肢聂聂动，以申明水气在皮肤中之状，而后皮字义晓然矣。药亦用防己黄芪汤，但去术加桂、苓者，风水之湿在经络近内，皮水之湿在皮肤近外，故但以苓协桂渗周身之湿，而不以术燥其中气也。不用姜、枣，湿不在上焦之荣卫，无取乎宣之耳。”(《金匮要略论注》卷14)
3、汪 昂：“本方(防己黄芪汤)去白术、姜、枣，加茯苓(为君)、桂枝，名防己茯
苓汤。治水在皮肤，四肢聂聂而动，名皮水。防己行经络，茯苓善渗泄，黄芪达皮肤，桂枝走肢节。”(《医方集解.利湿之剂》)
4.沈明宗:“此邪在皮肤而肿也。风人于卫，阳气虚滞，则四肢肿。经谓结阳者，
肿四肢，即皮水也。皮毛气虚，受风而肿，所谓水气在皮肤中，邪正相搏，风虚内鼓，故四肢聂聂动，是因表虚也。盖肺与三焦之气，同人膀胱而行决渎，此肺虚抑郁，不入膀胱，而水亦不行，则当使小便利而病得除。故用防己、茯苓除风湿而宣水道，以黄芪补卫而实表气，表实则邪不能容。甘草安土而制水邪，桂枝以和营卫，又行阳化气，而实四末。俾风从外出，水从内泄矣。”(《沈注金匮要略》卷14)
5、吴谦:“皮水之病，是水气相搏于皮肤之中，故四肢聂聂动也。以防己茯苓
汤补卫通荣，祛散皮水也。”(《医宗金鉴.订正金匮要略注》卷2工)
6、黄元御:“阳受气于四肢，皮水为病，阳衰湿旺，故四肢肿。水气在皮肤之中，郁遏风木之气，故四肢聂聂动摇。《左传》:风淫末疾，譬之树在风中，根本未动，而枝叶先摇。防己茯苓汤，甘草补中而培土，黄芪、桂枝宣营卫之郁，防己、茯苓泻皮肤之水气也。”(《金匮要略悬解》卷10) 、
7、矢数道明:“防己利水去湿不分表里三焦，善能利水去湿，借桂枝治风湿汗出，借茯苓去皮肤水气。总之能散外表之湿。黄芪补表虚，去表水，桂枝补表虚，茯苓逐里水，甘草补中利水。近似防己黄芪汤，或为木防己汤之附方。”(《临床应用汉方处方解说》)
解析：皮水为病，多由水肿实证迁延失治，日久损及脾阳，或因劳倦伤脾，脾虚运化无权，阳虚不能制水，以致水湿停聚而成。脾主四肢、肌肉，水气外溢，潴留于四肢皮中而出现四肢浮肿，肢体沉重疼痛。四肢聂聂动者，形容四肢肌肉肿处悯动如风吹树叶样轻微而动。前人根据其证型推断，当有“脉亦浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓不渴”等症状。
本方所致病机为：脾虚失运，水湿潴留于四肢皮中而致皮水防己茯苓汤立方本意在于通阳化气，表里分消。防己伍黄芪，走表祛湿，使水从外而解;桂枝配茯苓，通阳化气，令水从小便而下。本方利水之势较缓，可用于水肿兼有正虚之候，如慢性肾炎水肿、尿毒症、妊娠期高血压及羊水过多等病。
3、方药解析
本方配伍特点：防己茯苓：走表，通腠理，去水湿，“利大小便，主水肿，通行十二经”(《本草纲目》卷3)，助茯苓利水消肿，茯苓渗湿利水以消肿，健脾扶正以杜生湿之源，一药二用，标本兼顾。共为君药；桂枝：通阳化气行水，使水湿之邪从小便而去，为臣药。黄芪：益气健脾，且可补卫实表，为佐药；甘草调和诸药，为使药。
整个方剂补中有利，扶正祛邪，两相兼顾。其中茯苓配桂枝，一温一利，通阳化气利水之力更强;桂枝配黄芪，通阳行痹，振奋卫阳，使肌表皮中之水湿易散;黄芪、甘草、茯苓三药相伍，健脾益气，使脾之运化有力，水湿不再停留，为治病求本之图。诸药合用，则脾气健，水湿散，共奏益气通阳，利水消肿之功。方以防己、茯苓为君药，制成汤剂，故名防己茯苓汤。
防己与防己黄芪汤的区别：防已茯苓汤由防己黄芪汤去白术、姜、枣，加桂枝、茯苓而成。二方均有防己、黄芪、甘草以益气利水，为治水气在表所致水肿之常用方。防己黄芪汤以防已、黄芪为君，白术为臣，方中补益药偏多，故适用于风水表虚证，症见脉浮身重、汗出恶风。病位较浅；防己茯苓汤以防己、茯苓为君，桂枝为臣，全方重在通阳利水，故适用于皮水而气虚之证，症见四肢皮肤肿盛，按之没指，（因水气阻隔而反）不恶风，身肿而冷，四肢聂聂动之状。因聂聂而动，可见阳气有外发之象，所以用桂枝黄芪助达表之力以助水气外发。防己茯苓利水驱水。
1.关于防己 《本草求真》卷4说:“防己辛苦大寒，性险而健，善走下行，长于除
湿、通窍、利道，能泻下焦血分湿热，及疗风水要药。”概括起来，本药主要作用:一
是苦寒降泄，善走下行，能清湿热，利小便，尤以泄下焦膀胱湿热见长;二是本品辛能宣散，苦寒降泄，能祛风湿，清热通络止痛。然其品种有二:一名汉防己，一名木防己。二者虽然功用主治相似，但各有所长。汉防己利水消肿作用较好;木防己祛风止痛功效较强。从本方之功用、主治看来，方中宜用汉防己为佳。
2.关于四肢聂聂动 聂聂，枝叶动摇貌。四肢聂聂动，是形容四肢肌肉瞤动的样子，即肌肉有轻微跳动。由于水湿潴留于四肢皮中，则阳气被郁，邪正相争，故四肢肌肉有轻微跳动。正如《医宗金鉴.订正金匮要略注》卷2l所云:“皮水之病，是水气相搏在皮肤之中，故四肢聂聂动也”。
3、本方茯苓用量独重，所以汪昂、王旭高等均以为茯苓是君药。但方中之防己，既能开泄腠理，使水湿从肌表外出;又能通利水道，使水湿从小便下行，因此防己亦应为君药。对于方中的桂枝，沈明宗认为“以和营卫，又行阳化气”;王子接认为:“解肌散邪，兼固阳气”;王泰林则谓“宣卫阳以解肌”，总不离解肌、和营卫之论。诚然，水湿郁于皮肤，营卫因之壅滞而失和，但温阳利水，表里分消，则营卫自和，这与外感风寒表虚所致营卫失和者不同。桂枝的作用是多方面的，而且与不同药物的配伍密切相关，邹澍指出:“和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中，为桂枝六大功效”(《本经疏证)卷4)。所以，“方中桂枝意在温阳化气，以助利水退肿之功，并非解肌散邪，调和营卫。以上医家强调桂枝行阳化气，或宣通卫阳，亦有切合方义的一面，但与解肌散邪，调和营卫合论，未免使后学无所适从，应加以辨别”(《中医历代方论选》)。
4、临床经验总结
1.证治要点 本方主治皮水证。临床应用时以四肢浮肿，聂聂动者为证治要点。
2.加减法 若脾虚重者，加党参以益气健脾;肾阳虚者，加附子、仙灵脾等温壮
肾阳;水湿较重者，加泽泻、猪苓以增强利水渗湿之功。
3.本方现代常用于肾小球肾炎、肾病综合征、妊娠子痫、关节炎、营养不良性浮
肿、心性浮肿等属脾虚失运，水湿潴留四肢皮中者。
4、若皮水病人而内有郁热者，不宜应用本方。里水证，一身面目黄肿，其脉沉者，本方不宜使用。
5、《备急千金要方》卷8将其去黄芪，加白术、生姜、乌头、人参，即用防己、乌头、桂枝、生姜等发散风寒之邪，人参、白术、茯苓、甘草益气健脾，治疗血气虚弱，风寒侵袭，以致血气凝涩，不得流通关节之“历节风，四肢疼痛如锤锻，不可忍者”。
6、《圣济总录》卷20将本方去桂枝、茯苓，加麻黄、白术以发汗散寒，益气健脾，燥湿固卫，“治风湿痹，脉浮身重，汗出恶风”。《普济方》卷24
7、以本方去黄芪，加桑白皮、麻黄以利水消肿，赤芍药以散瘀止痛，“治脚气痹挛肿闷”。此外，《普济方》卷251将本方去黄芪、茯苓，加防风，名防己散(《备急千金要方》卷24亦有该方，但无方名)，以“解芫花毒”。
8、《古今图书集成.医部全录》卷310用本方加桑白皮，亦名防己散，“治脾虚水肿如裹水在皮肤中，四肢习习然动”等。在主治方面，历代医家用于治疗多种水肿病。如《圣济总录》卷52用其“治伤寒后气虚，津液不通，皮肤虚满”。现代广泛用于肾小球肾炎、尿毒症、关节炎、营养不良性水肿、心性浮肿等属脾虚而水湿潴留者。
行走秦山楚水|传承古方中医