【文献快递】松果体区乳头状瘤:立体定向放射治疗对这种罕见实体有效吗？
《Surgical Neurology International》 杂志2021年8月 3日在线发表非洲摩洛哥的Hajar Bechri, Mohammed Yassaad Oudrhiri, Sidi Mamoun Louraoui,等联合撰写的《松果体区乳头状瘤:立体定向放射治疗对这种罕见实体有效吗？Papillary tumor of the pineal region: Is stereotactic radiosurgery efficient for this rare entity?》 （doi: 10.25259/SNI_613_2020.）。
背景:
松果体区的乳头状瘤是罕见的神经上皮病变，在WHO 2007年的分类中首次被描述。对这种病变的处理仍存有争议。
松果体区乳头状瘤(PTPR)是一种神经上皮肿瘤，根据其恶性程度和局部复发频率被定义为II级或III级。 PTPR首次被纳入2007年WHO分类，是一种罕见的实体，占原发性中枢神经系统肿瘤的0.5%-1%，其特点是结合了乳头状和实性区域，并具有特殊的免疫组化(IHC)特征。由于PTPR的罕见性，对此类病变的治疗仍存在争议，可选择手术、放疗、立体定向放射外科治疗(SRS)或化疗我们报告一例经活检和补充SRS治疗成功处理PTPR的病例，并回顾文献分析SRS治疗对PTPR的影响。
病例描述:
我们描述了一个26岁女性的病例，她表现出继发于松果体区1.9 cm3的病变导致脑积水的颅内高压综合征。患者接受了内镜下三脑室池造瘘术，并对病灶进行了活组织检查，发现松果体区乳头状瘤。在讨论手术风险后，患者拒绝手术选择，并接受了立体定向放射外科(SRS)治疗。在一年的随访中，她的临床(恢复了自理)和影像学(肿瘤体积减少了60%)都得到了改善。
讨论：
松果体区的肿瘤是罕见的，占所有脑肿瘤的<1%。乳头状肿瘤是Jouvet等人在2003年最近发现的病理性松果体区肿瘤。肿瘤起源于下连合器官（sub-commissural organ）的独立的室管膜细胞（distinct ependymal cell），具有上皮样生长模式，正如我们的病人所描述的，它是具有明确分泌功能的纤维血管乳头（fibrovascular papillae with a well-defined secretory function）。免疫组化是诊断的必要条件。S100、NCAM、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase）和转甲状腺素蛋白（transthyretin ）是常见的。通常，PTPR对GFAP、突触素、嗜铬粒素和神经抗原的反应不同。在我们的病例中，除了经典的PS100阳性外，GFAP和突触素（synaptophysin）也呈阳性，由于在诊断时无法找到其他标志物，因此无法探索。Ki67免疫标记率和有丝分裂率差异很大，平均为6%。尚未证实Ki67阳性与生物学行为之间的相关性，但一些作者报道，在年轻患者中发现更高的增殖活性。Heim等人在一组21例患者中强调了有丝分裂/增殖活性增加与较高的复发之间的关系，但需要进一步的研究和较大的样本来证明Ki67、恶性程度、局部浸润和转移活性之间的关系。
在文献中观察到女性稍占优势典型的患者表现为头痛、视力下降和颅内高压症状。在MRI上，如本病例所述，PTPR表现为松果体的实性和囊性混合病变，注射造影剂后表现为不均匀增强模式肿瘤压迫大脑导水管，导致阻塞性脑积水。Kim等人曾报道过软脑膜播散后注射造影剂后结节状病变强化。由于该病变罕见，已有多种治疗选择，但标准治疗方法尚未确定。手术切除，主要采用幕下小脑上入路，已被用作主要的治疗策略，以改善预后，复发率和生存率。Yamaki等人在对PTPR的系统综述中显示，在36个月受益于手术切除的患者的生存率较高。然而，他们得出结论，与其他切除率相比，全切除术并不能改善患者的预后。鉴于PTPR发生于大脑深部，周围被重要的脑干结构所包围，已提出前期或辅助治疗(放疗、化疗或SRS)。
放射治疗(原发部位推量加强的颅脑脊髓放射、原发部位推量增强的全脑放射、仅松果体区局灶照射或放射外科;Fauchon等人对化疗(主要基于顺铂- VP16方案)进行了研究，他们报道这些治疗后总体生存率没有改善。Edson等人表达了他们对PTPR辅助放疗的长期副作用的担忧。在他们的综述中，7例患者在术后2 - 9周接受放疗，包括全脑放疗(30 Gy)；SRS (15 Gy)；外科瘤床质子放射治疗(54 Gy);或全脑室调强推量放疗(36Gy和18Gy)。采用局灶放疗后再进行颅脑脊髓照射或全脑室调强放疗治疗，观察其对认知功能和生活质量的副作用。
众所周知，SRS是一种安全的替代原发性或辅助治疗深部病灶。2010年，Kim等人首次使用SRS治疗PTPR。手术局部控制了肿瘤，但在8个月时未能避免软脑膜播散。Fauchon等人在他们的综述中认为SRS作为一种辅助治疗，可以更好地控制PTPR，他们报告了两例患者，在活检和部分切除病变后受益于SRS。两例患者在未确定的时间后均出现肿瘤复发，其中1例死亡。Shakir等报道了一例患者在部分病变切除和辅助化疗后接受SRS治疗。随访9年，肿瘤得到控制，病情逐渐消退。Iorio-Morin等人在他们关于松果体区肿瘤SRS的报告中，考虑了肿瘤进展时的SRS。他们发现33%的患者在5年内局部控制，其中1例患者肿瘤完全消失。他们主张对复发或肿瘤进展进行二次SRS治疗。Yianni 等和Cardenas 等报道了2例和1例患者，分别单独使用SRS治疗PTPR, 1-7年局部肿瘤控制。Riis等报道的另一例患者SRS.治疗后5年肿瘤持续消退。Fernández-Mateos等报道了两例15 - 20年无复发的病例。[表3]总结了文献中所有发表的SRS治疗PTPR的病例。
虽然使用的治疗计划协议的细节并不总是可用,所有组使用周边处方剂量为10-15 Gy(表3),不管体积，对脑干和丘脑的毒性最小,实现最优的治疗和对病变局部控制。在我们的示例中,所述符合SRS原则。该方案允许医生将脑干的10Gy容积(V-10)控制在1毫升。FernándezMateos等将6Gy照射丘脑，4Gy照射脑干。我们的方案处理了无法测量的V-10，有效地阻止了对丘脑和脑干其余部分的剂量散射（dose dissipation）。
不幸的是，文献中报道的PTPR病例有限，因此，不同治疗方式之间的显著比较是不可能的。因此，作者同意需要更大队列的前瞻性研究来确定对患者的最佳治疗选择。目前应根据术者的技术水平、术者的可得性和患者的偏好，权衡利弊进行选择我们认为SRS是治疗II级或III级肿瘤的一个很好的选择，其副作用最小，安全性最高，并且可以局部控制病变。在本例中，SRS导致肿瘤体积缩小60%，脑的导水管压迫消失，无任何并发症，患者在治疗1年后恢复自主。
结论:
由于此类病变的罕见性，目前文献对此类病变的处理尚无共识，但SRS治疗对于此类复发率高的II级或III级病变已被证明是有效的。因此，它应该被认为是一种主要的治疗选择，使患者的预后良好，风险低。
PTPR是一种罕见的病程不可预测的病变。由于SRS治疗具有潜在的长期局部控制能力，可将其作为主要或辅助治疗选择。