Perthes 病科普系列之八：儿童创伤后股骨头坏死还能保髋吗？
前面几期科普我们知道了Perthes病是儿童期不明原因的股骨头供血异常、缺血坏死。临床上还会遇到另外一种情况，就是髋部创伤特别是股骨颈骨折后发生的股骨头缺血坏死。两者从发病机制、病程特点、影像学表现、修复能力、自然转归等方面均存在巨大差异，相应的，治疗选择也不能简单套用Perthes病的治疗理念与手段。
儿童创伤后股骨头坏死特殊在哪里？
儿童创伤后股骨头坏死多发生于大龄儿童与青少年[1]。创伤后股骨头坏死具有疾病进展快、病理改变复杂以及不良预后风险较高等特点[2]。下图所示均为青少年期髋部外伤后发生股骨头缺血坏死，影像学表现各异，但是相对于成人股骨头坏死，儿童创伤后股骨头坏死仍具有一定的修复与重塑能力。
儿童创伤后股骨头坏死继发于哪些疾病？
和Perthes病不同，儿童创伤后股骨头坏死具有明确的外伤史。股骨颈骨折、股骨头骨折、创伤性髋关节脱位以及股骨头骨骺滑脱等髋关节周围创伤都有可能导致旋股内侧动脉升支的主干或分支断裂，从而导致股骨头大面积的缺血坏死[3]。其中，继发于股骨颈骨折的股骨头坏死最为常见，通常在骨折后一年得到诊断。传统的，对于股骨颈骨折主要关注骨折复位、内固定形式、有效固定等。越来越多的研究表明，外伤本身、骨折复位等导致的股骨头重要供血血管损伤在创伤后股骨头缺血坏死中的因素亦不容忽视。
儿童创伤后股骨头坏死有哪些病理特点?
儿童股骨头血运发育尚不成熟，髋关节创伤可严重破坏股骨头周围血供；同时由于股骨头下骺板的存在，创伤后股骨颈干骺端血运难以形成有效代偿，一旦发生股骨头缺血坏死，坏死累及范围常较大，如无有效干预可短期内发生股骨头严重塌陷变形。与之不相符的是，儿童股骨头软骨较厚，能够在股骨头骺塌陷后提供部分支撑，儿童发生创伤后股骨头坏死通常疼痛等症状相对较轻[4]。
儿童创伤后股骨头坏死应该如何治疗?
目前临床治疗选择尚不统一。治疗选择大致可区分为改善力学和改善生物学两个大类。儿童创伤后股骨头坏死塌陷可导致股骨头严重畸形、包容不良、头臼不匹配甚至半脱位。由于儿童股骨头塌陷后仍具有一定的重塑能力，通过外科手段恢复头臼包容与匹配是促进股骨头再塑形的有益途径。因此，通过包括髋臼周围截骨、三联截骨或Chiari骨盆内移截骨等均是可能适用于儿童创伤后股骨头坏死的治疗手段。
另一方面，儿童创伤后股骨头坏死头内缺血坏死范围大，多累及股骨头前外侧负重区，破坏了股骨头内力学结构，导致了塌陷的快速进展。为应对塌陷后的股骨头坏死，国内多家机构根据自身经验制定了相关治疗方案。北京304医院张洪、罗殿中教授保髋团队采用外科脱位入路-软组织瓣成型-股骨颈基底旋转截骨，将常见前外侧塌陷坏死区由负重区旋转至非负重区，避免进一步塌陷[5]。广州中医药大学何伟教授团队通过自体骨打压支撑植骨重建股骨头前外侧负重区力学支撑，同样可能有助于降低或避免骨坏死塌陷的进展风险，重建塌陷的股骨头[6]。同时，大连中山医院赵德伟教授团队发现对于塌陷后的股骨头坏死，具有动脉缺血的表现，可通过带血运的骨移植在重建股骨头力学结构的同时改善局部血运[7]。相似的，上海第六人民医院张长青教授团队通过带血管的自体腓骨移植治疗塌陷后的青少年创伤后股骨头坏死，可在部分病例中发现股骨头重建现象[8]。
“上工治未病”，规范的随访与早期诊断是创伤后股骨头坏死保髋的关键
儿童创伤后股骨头坏死的治疗方法研究日新月异，但其有效性仍缺乏高等级的证据支持。根据现有的研究，股骨头坏死的治疗效果仍主要取决于外科干预的时机。因此，对于继发创伤后股骨头坏死的高危人群，需要及时、连续以及规范的随访，以实现股骨头坏死的早期诊断与早期干预。患者应该在发生髋部创伤（例如股骨颈骨折、髋脱位与骨骺滑脱）后早期完全限制负重，约半年左右可通过髋关节正蛙位X光与核磁共振初步排除股骨头坏死；而完全排除股骨头坏死，需要连续随访2年以上。
参考文献：
1. Ratliff AH. Fractures of the neck of the femur in children. J Bone Joint Surg Br. 1962;44-B:528-42. PubMed PMID: 14038616.
2. Li Z, Zhuang Z, Hong Z, Chen L, He W, Wei Q. Avascular necrosis after femoral neck fracture in children and adolescents: poor prognosis and risk factors. Int Orthop. 2021
3. Trueta J. THE NORMAL VASCULAR ANATOMY OF THE HUMAN FEMORAL HEAD DURING GROWTH. 1957.
4. Xin P, Tu Y, Hong Z, Yang F, Pang F, Wei Q, et al. The clinical and radiographic characteristics of avascular necrosis after pediatric femoral neck fracture: a systematic review and retrospective study of 115 patients. J Orthop Surg Res. 2020;15(1):520.
5. 肖凯, 罗殿中, 程徽,等. 股骨颈基底部旋转截骨术治疗早期股骨头坏死的临床疗效[J]. 中华骨科杂志, 2018, 38(007):425-432.
6. 魏秋实, 庞凤祥, 陈哓俊, 杨鹏, 何敏聪, 方斌, et al. 经髋关节外科脱位打压植骨支撑术治疗ARCOⅢ期股骨头坏死的临床疗效分析. 中华损伤与修复杂志（电子版） 年15卷2期 90-95页 ISTIC CA. 2020.
7. Zhao D, Liu B, Wang B, Yang L, Hui X, Huang S, et al. Autologous Bone Marrow Mesenchymal Stem Cells Associated with Tantalum Rod Implantation and Vascularized Iliac Grafting for the Treatment of End-Stage Osteonecrosis of the Femoral Head. 2015;2015:240506.
8. Zhang CQ, Sun Y, Chen SB, Jin DX, Sheng JG, Cheng XG, et al. Free vascularised fibular graft for post-traumatic osteonecrosis of the femoral head in teenage patients. J Bone Joint Surg Br. 2011;93(10):1314-9
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