一文掌握：脑穿支动脉病诊治策略
穿支动脉粥样硬化疾病（branch atheromatous disease，BAD）是指病变发生在直径200-800 um的穿支动脉，多数认为，BAD由于穿支动脉口狭窄或闭塞导致的脑深部单个脑梗死，梗死直径大于20mm。
穿支动脉入口处动脉粥样硬化三种类型：
载体动脉粥样硬化斑块直接堵塞穿支动脉入口。 载体动脉粥样硬化斑块延伸至穿支动脉开口处。 穿支动脉起始部微粥样硬化。
既往认为跟糖尿病及吸烟关系密切。 现有研究显示BAD危险因素与大动脉粥样硬化及腔梗无差异。 BAD患者高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟的发生率分别为：50%-92%、23%-63%、17%-86%、0%-50%。 好发年龄及性别：54-75岁，男性更常见。 好发种族：亚裔。
豆纹动脉（大脑中动脉的分支）：内囊后上2/3及尾状核体部。 Heubner回返动脉（大脑前动脉的分支）：尾状核头部、豆状核前部、内囊前肢等。 脉络膜前动脉（颈内动脉）：内囊后肢后2/3、苍白球内侧、尾状核尾部；视觉传导通路；中脑大脑脚中1/3、黑质；颞叶内侧面等。 丘脑结节动脉（后交通动脉）：垂体、漏斗、下丘脑灰结节、丘脑内侧核、中线核、前核、内囊后肢、视束前部。
丘脑穿通动脉（大脑后动脉的分支）：丘脑内侧核、中线核、中央中核、腹后内侧核、中脑被盖和大脑脚内侧。 丘脑膝状体动脉（大脑后动脉的分支）：丘脑枕、内外侧膝状体、内囊后肢、腹后外侧核、腹后内侧核等。 脉络膜后动脉（大脑后动脉）：外侧膝状体、丘脑枕、丘脑内侧核、僵核等。 脑桥旁正中动脉和短旋支（基底动脉的分支）：桥核、皮质脑干束、皮质脊髓束、内侧丘系、脑桥小脑束、部分三叉及面神经等。
END通常指发病后48或72小时内观察到的神经功能恶化，NIHSS运动项评分至少21分，NIHSS总分至少≥4分。 END发生率：17%-75%不等。 豆纹动脉及桥脑旁正中动脉分布区的BAD更容易出现END。
SWS指反复刻板样发作，逐渐加重，易出现相应解剖区域的缺血梗死，也称血管预警综合征。 穿支动脉供血区阵发性低灌注是目前普遍认可的机制。 各种治疗—包括血压管理、抗凝、双重抗血小板治疗和溶栓等，尚无定论。
主要机制与动脉粥样硬化有关。 BAD早期管理及二级预防需遵循指卒中指南：溶栓/取栓、抗血小板、强化降脂、控制危险因素。
小结
临床大夫需要根据临床表现及影像明确患者是否为BAD。 高分辨核磁血管壁成像对识别其发病机制有重要作用。 BAD临床表现及预后介于大动脉及小血管梗死之间。 需要高度警惕早期神经功能恶化，当出现早期神经功能恶化时，采取策略为：加强抗血小板治疗、抗血小板联合抗凝治疗、维持血压在适当水平、必要时采用抗炎治疗。 BAD早期管理及二级预防需遵循目前国内外卒中指南。
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