营养支持疗法在肠功能障碍中的作用及意义

邱远，杨桦

第三军医大学新桥医院普通外科

　　1　肠功能障碍概述

　　消化和吸收是肠道最重要的功能一直为人们所熟知。随着人们对肠功能研究的不断深入，肠道作为一个兼有消化、吸收、免疫和内分泌功能的器官被逐渐认识。因此，以往提出肠衰竭的定义为：“有功能的肠管减少至难以维持消化、吸收营养的最低限度”。随后，又有学者将肠衰竭定义更新为：“由于肠道吸收功能的降低，需要补充营养和水分及电解质，以维持患者健康与生长发育。”但以上定义均从肠道消化和吸收的角度出发。为了对肠衰竭有一个较全面的认识和早期干预，1998年，黎介寿院士首次提出“肠功能障碍”替代“肠衰竭”的概念，将肠功能障碍定义为：“肠实质和（或）功能的损害，导致消化、吸收营养和（或）黏膜屏障功能产生障碍”【1】。这一概念囊括了肠道的消化、吸收、动力和屏障三个方面的含义和临床特征，更具有全面性。获得医学界的广泛认同。从前后两个概念的对比中我们可以发现，肠衰竭侧重于描述疾病的终末状态，而肠功能障碍反映的是疾病的发展过程，具有连续性、进行性的特点。所以，肠功能障碍的概念更加适合临床情况和需要。

　　肠功能障碍分为两型：一型是以短肠综合征（SBS）为代表的功能性肠道减少；另一型是各种因素导致的运动功能受损和广泛实质损伤所致的肠衰竭【6】。我国由任建安、黎介寿等将肠功能障碍分为三型，即Ⅰ型为以短肠综合征为代表的功能性小肠长度绝对减少型；Ⅱ型为小肠实质广泛损伤型，如放射性肠损伤、炎症性肠病所致的肠功能障碍；Ⅲ型为以肠黏膜屏障功能损害为主，可同时伴有肠消化、吸收功能障碍，如严重创伤、出血、休克等所致的肠功能障碍【2】。由于对肠道功能认识也是一个不断进展的过程，在将来的分型中似乎还应进一步细化，考虑急性与慢性，原发与继发等问题。

　　2　肠功能障碍评估

　　序贯器官衰竭评估（SOFA）包括循环、呼吸、肾、肝、神经、血液6个器官系统，广泛应用于评估危重症患者器官功能障碍和结局。有意思的是，SOFA未包含胃肠道。但我们注意到，ICU患者中约59%至少存在一种消化道症状。同时也发现，消化道症状数量是ICU患者病死率的独立预测因素。因此，Reintam等【3】将患者是否存在喂养不耐受综合征结合腹腔内高压（IAH）进行胃肠功能衰竭（GIF）评分，用于评估行机械通气ICU患者的胃肠功能，结果提示GIF评分不仅可用于胃肠功能分级，而且还可预测患者28d病死率。将GIF评分纳入SOFA中，可提高SOFA的预测价值。但有意思的是，将患者同时存在的胃肠道症状数量，包括肠鸣音异常或消失、消化道出血、肠管扩张、腹泻、鼻胃管引流量≥500ml/d和呕吐等制订胃肠功能障碍评分与SOFA共同评分，并未改善SOFA对病死率预测的准确性【3】。目前，临床上尚缺乏较客观、准确的肠功能障碍评分体系。主要因为：①胃肠道症状不是ICU监护或观察的主要症状，较难客观监测和记录；②危重症患者病理生理机制复杂，引发胃肠功能紊乱多为继发性因素；③危重症患者少有主诉，同时缺乏临床常用的客观监测指标，难以评估病情变化。可见，胃肠功能损伤的机制复杂，且与肠外器官功能相互影响，故难以使用单一量表评估。同时，各评分体系的临床应用尚不全面，其标准化有待进一步完善。

　　3　临床营养支持与肠功能衰竭

　　近年来，随着人们对肠屏障功能在应激和危重症时重要性认识的不断加深，在肠功能维护上作了较多探索，并取得可喜的成绩。目前的资料表明，合理的营养支持途径、谷氨酰胺（Gln）、生长激素（GH）和多肽类生长因子等，对正常肠黏膜的生长和损伤后的再生、修复发挥着重要的作用。肠功能障碍的治疗应包括：①积极治疗引起肠功能障碍的原发疾病；②调整内稳态、循环和氧供，改善肠道的微循环；③最佳营养支持；④调节肠道菌群，维持微生态稳定；⑤促进肠黏膜恢复，维护肠黏膜免疫。临床上积极有效地治疗如严重创伤、休克等引起肠功能障碍的原发疾病，对治疗已有肠功能障碍的疗效是肯定的。以下主要就临床营养支持予以重点阐述。临床营养支持疗法有营养支持、维护细胞代谢、修复组织、调节机体功能等作用。其不仅是改善营养状况的一项措施，更是临床治疗的重要组成部分。因此，在肠功能障碍这一过程中，营养支持显得尤为重要。

　　3.1　肠内营养（EN）

　　EN是指经口摄入或管饲途径补充各种营养素，以满足患者代谢需要。但如何应用EN，EN能否安全、有效、规范应用，如何处理EN的并发症等，仍是目前广大临床工作者研究的问题。首先，EN使用前应进行专业评估。目前，临床上应用较多的评估工具主要有四种，即营养风险筛查2002（NRS2002）、主观全面营养评定（SGA）、营养不良通用筛查工具（MUST）和微型营养评定（MNA）。其中，NRS2002经循证医学证明在预测营养风险和临床结局方面具有明显优势。现阶段中华医学会肠外肠内营养分会（CSPEN）推荐：NRS2002为住院患者营养风险评定的首选工具。其他几种工具也有其具体适用范围，根据临床具体情况确定。对于EN的补充途径，可选择经口服和（或）管饲，需根据患者的具体情况选择合适的途径。口服是最安全的EN途径，若口服达不到需要总量的50%，则需用管饲。对外科手术尤其是腹部外科手术后，何时开始给予EN以及是否EN仍存在争议。ESPEN2006版EN指南建议，对胆道和结直肠手术，术后禁食和胃肠减压对患者无益，不仅不能降低吻合口的并发症，相反存在增加术后感染发生率和延长住院时间的风险。此类患者特别是行腹腔镜手术的患者，术后第1、2天就可给予EN。对ICU患者，建议肠道功能恢复后应尽早实施EN，建议在24h或24～48h内开始实施。在EN不能提供足够热量的情况下，是否需要给予补充性肠外营养（SPN），欧洲指南推荐：若EN提供的能量不能满足要求，进入ICU的第2天就需考虑SPN【5】。美国的指南则推荐至少要1周后再给予SPN【6】。无论何种营养支持方式，我们需要谨记的是，SPN是EN不能耐受或不能满足目标营养量的辅助营养支持，临床营养支持的目标仍是充分利用肠道。

　　对EN制剂组成的研究也是近年来关注的热点。市场上的EN制剂按其剂型不同可分为乳剂、混悬液和粉剂。EN制剂按其用途又分为标准型和疾病特异型。前者适合大多数使用EN的患者，但严重糖代谢异常和肝肾功能不全的患者要慎用。对营养制剂中的脂肪、糖、蛋白质等的综述已较多，这里简要介绍EN制剂中的各种添加剂，也是目前研究热点。①谷氨酰胺：谷氨酰胺是人体血浆和细胞内最丰富的氨基酸，占体内游离氨基酸池的60%，对恢复小肠黏膜组织形态的完整性起着重要作用。在应激状态下，谷氨酰胺缺乏是肠黏膜损害的重要原因。由于谷氨酰胺对人体免疫系统有支持作用，也是肠上皮细胞能量代谢的重要物质。所以，国内外有较多关于EN中添加谷氨酰胺的研究。迄今，尽管大部分的研究均表明谷氨酰胺的应用能令住院患者获益。但最近几年的研究结果显示，谷氨酰胺对危重症患者弊大于利，由此引发了广泛争论。有研究指出，当体内谷氨酰胺浓度＞930mmol/L时，患者6个月病死率显著增高【7】。因此，对合并有肝肾功能不全的患者，谷氨酰胺应用尤需谨慎。②精氨酸（Arg）：精氨酸属于半必需氨基酸，补充外源性的精氨酸不仅能够辅助治疗感染和创伤性疾病，而且还可用于改善创伤后的氮丢失。精氨酸能促进胰岛素和GH的分泌，起调节内分泌平衡的作用。精氨酸诱导的多种效应主要归功于其代谢产物一氧化氮（NO）和多胺。精氨酸通过诱导型一氧化氮合成酶（iNOS）作用生成NO，而后者在不同肠道疾病中对肠黏膜屏障的保护作用已被证实。但高剂量的NO在激活免疫细胞的同时，还可诱导产生大量的炎性递质和自由基，促进炎性反应，加重组织损伤。因此，危重症患者特别是出现脓毒症和多器官功能障碍综合征（MODS）的患者，机体内环境极度紊乱，与精氨酸代谢相关的酶活性发生改变，多条精氨酸代谢通路受阻，此时给予外源性精氨酸将产生大量NO，加重内环境紊乱，增加组织损伤【8】。因此，对严重感染和脓毒症的患者不建议使用含精氨酸的制剂。③膳食纤维：膳食纤维不被小肠消化，进入结肠后被厌氧菌酵解，产生短链脂肪酸（SCFA），如乙酸、丙酸、丁酸等【9】。膳食纤维不仅具有强水解性，可增加粪便体积，促进排便，保持肠道清洁，而且还可被肠道细菌所发酵，诱导需氧菌繁殖，抑制厌氧菌生长。此外，膳食纤维还具有梯度黏合、机械隔离和网孔吸附等作用，可延缓有害化合物在肠道的吸收，并促进其排除【10】。④鱼油：鱼油中含有丰富的多不饱和脂肪酸（PUFA），具有抑制过敏和炎性反应，抑制癌细胞形成和转移，促进胰岛素分泌，增强细胞和体液免疫等作用【11】。有文献报道，含鱼油的营养制剂能减缓器官衰竭，降低MODS和SOFA评分【12】。同时，含鱼油的营养制剂还能改善氧合，改善肺静态顺应性和肺阻力。但其并不能减少胃肠道事件的发生。

　　3.2　肠外营养（PN）

　　1968年，Dudrick等【13】首次提出使用全胃肠外营养（TPN）成功解决小肠长度减少所导致的疾病。从那时起，人们意识到由于TPN能不经胃肠直接供给机体所需要的营养素，从而使胃肠道处于一定的功能性静止状态，在刚开始应用于临床时，发挥了重大作用，使许多患者因此得以康复，一度获得“人工胃肠”的美誉。目前，PN主要适应证包括：①患者不能从胃肠道吸收营养，主要是小肠疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等；②大剂量放化疗、骨髓移植、严重口腔溃疡，严重呕吐等患者；③中、重度急性胰腺炎患者；④因胃肠功能障碍引起的营养不良者；⑤重度分解代谢的患者，胃肠功能5～7d内不能恢复者，如面积＞50%烧伤、复合伤、大手术、脓毒症和肠道炎性疾病等。但在此后的应用中，由于TPN代替了患者的胃肠道，对有些患者来说，TPN是终身的选择，所以导管感染成了常见并且反复发作的问题。最常见的并发症就是导管相关性脓毒症【14-15】，以革兰阳性菌和金黄色葡萄球菌为常见的病原体。反复感染又带来肠黏膜和黏膜下水肿、氧自由基增多，免疫功能降低等导致肠功能障碍进行性加重。另一个并发症是TPN导致的肝毒性反应，一方面由于肠切除失去胆酸肠-肝循环作用；另一方面TPN供应过量和反复发作的感染产生炎性细胞因子增加，导致肝细胞纤维化等称之为肠外营养相关肝损伤（PNALD）。据统计，PN死亡占肠功能障碍死亡的12.5%，而其中的一半又是死于PNALD【16-17】。所以，从TPN过渡至EN就显得尤为重要。对危重症患者来说，其往往拥有较高的物质能量代谢水平，在早期炎性因子等媒介导致机体通过分解代谢内源性的物质来满足其能量需求。我们以往认为，此时给予患者PN会增加危重症患者的危险【18-19】。但最新的研究表明，适当适时的补充PN，对危重症患者尤其是不能耐受EN的患者来说，是非常必要且重要的【20】。

　　肠功能障碍为多器官功能障碍的关键环节。我们在临床工作中必须予以足够的重视，最好做到早预防、早发现和早治疗。临床营养支持疗法在肠功能障碍的诊治过程中有着不可替代的作用，所以，科学合理地进行临床营养支持疗法就显得尤为重要。相信在不久的将来，临床营养支持疗法将会得到更好地重视和发展。

参考文献

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原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23(5):260-262,269.

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