炎性肠病营养不良肠内营养新进展

王俊珊，赵玉洁，郭传勇，刘占举

同济大学附属第十人民医院

　　炎性肠病临床表现为肠道溃疡、腹痛、腹泻和便血等，病情通常迁延难愈，具有终身复发倾向，目前尚无根治方法，多数炎性肠病患者最常见的合并症为营养不良和体质量下降。多数成年炎性肠病患者常伴有消瘦及特定营养缺乏。儿童炎性肠病患者，尤其是克罗恩病患儿常伴有生长发育迟缓甚至停滞。对患者进行营养支持治疗和纠正营养不良状态是成功治疗本病的重要环节之一，肠内营养是炎性肠病治疗中的一个重要组成部分。肠内营养在诱导和维持克罗恩病缓解方面表现出一定的治疗作用，除了改善营养不良，肠内营养还有助于调节肠道免疫反应，减轻肠道炎症，缓解临床症状，从而提高炎性肠病患者的生活质量水平。为进一步提高临床医生对本病的认识，本文对炎性肠病营养不良的原因、肠内营养液种类及其输入途径和常见并发症进行综述。

基金资助：国家自然科学基金项目（91740117）

通讯作者：刘占举

原文参见：世界临床药物. 2019;40(5):320-323.

　　炎性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，临床表现主要以迁延不愈的肠道溃疡、腹痛、腹泻和便血为主【1】，溃疡性结肠炎和克罗恩病均存在不同程度的肠黏膜炎症，最常见的合并症为营养不良和体质量下降【2】。成年炎性肠病患者常伴有消瘦及特定营养缺乏【3】。儿童炎性肠病患者，尤其是克罗恩病患儿常伴有生长发育迟缓甚至停滞，临床表现为体质量下降、性成熟延迟、贫血、乏力、骨量减少、腹泻、水肿、肌肉痉挛以及伤口愈合不良等【4】。

　　营养疗法对于炎性肠病患者非常重要，是炎性肠病治疗中的一个重要组成部分，长时间的肠内营养对于预防或逆转克罗恩病患儿的生长发育和性成熟迟缓来说是一种公认的治疗方式【5】，且具有操作简便和能较好地维持小肠内营养稳态的优点，较肠外营养更为安全有效【6】。已有研究发现全肠内营养可作为激素抵抗，特别是激素依赖的克罗恩病患者的可选治疗方案之一。为进一步提高临床医生对本病的认识，本文对炎性肠病营养不良的原因、肠内营养液种类及其输入途径和常见并发症进行综述。

　　1、炎性肠病患者营养不良的病因

　　在炎性肠病患者中，蛋白质摄入不足普遍存在，影响其发生发展因素包括病程、炎症活动程度及器官受累（大肠、小肠）情况等。营养不良临床表现多样，以蛋白质能量型营养不良多见，发生率20%～85%，临床表现为消瘦和体质量下降，疾病后期可呈现为混合型营养不良【7】。

　　在活动期炎性肠病患者中，若累及上消化道（口腔、胃、十二指肠），或为大于一个节段肠道受累的克罗恩病时，部分患者可能在进食后出现恶心、呕吐、腹痛、梗阻和消化道出血等症状【8】，且食物抗原可能是促发炎性肠病炎症反应的诱因，导致患者对于进食顾虑较多，进而发生营养摄入严重不足及流失过多。

　　另外，某些活动期疾病的治疗药物也有可能会诱发胃肠道不适（例如：5-氨基水杨酸、甲氨喋呤等），以上因素都可能进一步加重蛋白质能量相关性营养不良。

　　有关炎性肠病患者能量代谢的研究一直存在争议，炎性肠病患者能量消耗较健康人群上升还是下降尚无定论，这可能与疾病分期、炎症活动度及营养状况不同有关。然而，多数研究发现静息状态下的炎性肠病患者能量消耗呈增加趋势，合成或分解代谢中蛋白质流动均较前增加，且分解代谢通常会超过合成代谢，这进一步导致了蛋白质持续消耗。

　　小肠在营养吸收中起着至关重要的作用，不同肠道疾病和病变部位对营养摄入均有影响。当克罗恩病患者小肠广泛受累，或因肠外瘘、肠内瘘及外科手术切除后引起短肠综合征，从而导致肠管吸收面积减少时，均可诱发营养吸收不良【9】。文献报道克罗恩病患者在术后第5，10，20年时复发率分别为19%，38%和64.7%，而且目前尚无术后预防复发的药物【10】。小肠狭窄或回肠末端——回盲瓣切除术会导致约30%的克罗恩病患者发生小肠细菌过度生长，肠内瘘形成的盲襻亦可使得细菌过度繁殖，肠黏膜上皮细胞内的紧密连接以及小肠淋巴液回流障碍等均可导致炎性肠病患者发生蛋白质流失，非常不利于营养物质吸收【11】。

　　综上所述，炎性肠病营养不良原因如下：①肠道存在活动性炎症时，腹泻及肠黏膜表面丢失营养物质增加；②进食可能诱发腹痛、腹泻、梗阻和出血等胃肠道症状，患者发生进食恐惧，致其对营养物质的摄入减少；③活动期或合并感染患者通常为高分解代谢状态，能量消耗增加；④激素、柳氮磺胺吡啶等治疗药物对营养摄入和分解代谢产生不良影响。

　　另外，营养不良还会延长瘘管愈合时间，患者手术治疗的风险明显增加，较易发生伤口愈合不良。同时，血清蛋白水平下降可能导致药物代谢受阻和小肠上皮细胞发育不良，进而发生迁延不愈性营养失衡。炎性肠病患者通常会合并免疫功能低下，更易发生感染等并发症，以上均提示某些特殊营养失衡可能参与了炎性肠病免疫应答的病理生理机制。

　　2、肠内营养液种类

　　肠内营养不适于小肠远端梗阻、消化道出血及肠道缺血患者，并发瘘管且每天的渗出量超过1000ml时，需慎用肠内营养，因为瘘管丢失水分和电解质被肠内营养液所替代后，其可能会进一步刺激瘘管和吻合口渗出【12】。另外，对于肠内营养液不耐受或存在肠内营养禁忌证者，需要考虑予以全肠外营养。

　　肠内营养液的选择因患者而异，要结合输液量、能量、肾功能及消化道吸收面积等因素综合考虑。临床上，肠内营养液分为要素制剂、非要素制剂、组件制剂和特殊治疗用制剂四类【13】，炎性肠病患者最常用要素制剂和非要素制剂【14】。要素制剂由化学组分明确的单体物质（要素形式）组成【15】，包括氨基酸（或蛋白质水解物）、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素等混合物，经胃肠道供给，具有营养全面、可直接吸收、组分明确、不含或极少有残渣、不含乳糖等优点，但是口感较差，以管饲效果为佳，适用于仅存在部分胃肠道功能的患者【16】。非要素肠内制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透浓度接近等渗（300～400 m Osm / L），口感较好，适于口服，亦可管饲，使用方便，耐受性强【17】，适用于胃肠道功能较好的患者。要素饮食（氨基酸）和非要素饮食（肽类或整蛋白）治疗克罗恩病的效果相近，全肠内营养效果与氮类来源不相关。有研究结果显示，肠内营养2周以上时，克罗恩病患者缓解率为36%～100%，中位数为75%。提示克罗恩病肠内营养要集中于某种或某几种营养素，尚需要通过大样本、多中心随机对照研究来论证。

　　营养素组件是某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，亦称不完全制剂，包括蛋白质组件（牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白游离物等），用于创（烧）伤、大手术等，亦可用于肾功能衰竭或肝性脑病需限制蛋白质患者；脂肪组件（长链甘油三酯及中链甘油三酯）主要用于吸收不良患者，包括淋巴系统异常及乳糜微粒合成障碍者；糖类组件包括葡萄糖、果糖、半乳糖、蔗糖及乳糖等，维生素及矿物质组件包括多种维生素及矿物质混合制剂。特殊制剂包括婴儿用制剂、糖尿病用制剂、肝功能衰竭用制剂、肾功能衰竭用制剂、肺疾患专用制剂、创伤用制剂、先天性氨基酸代谢缺陷症用制剂和糖尿病专用制剂等。

　　3、肠内营养液输入途径

　　营养不良或有急性营养不良风险的活动期炎性肠病患者，应给予短期肠内营养。肠内营养液输入途径选择需考虑个体差异，需结合预期插入管道长度及胃排空延迟综合考虑。鼻胃管和鼻十二指肠管适用于小于8周的短期鼻饲营养【17】，鼻十二指肠管需要在胃镜或者X线造影剂显影辅助下植入，管饲中管道随着胃肠道蠕动逐渐进入幽门后，可口服红霉素或胃复安辅助其深入小肠。留置管道可能会增加胃食管内气体吸入，将床摇高30°可减少气体误吸。

　　营养不良或有急性营养不良风险的活动期炎性肠病患者，应给予短期的肠内营养，通过鼻胃管输注营养液或推送泵输注可增加患者耐受性【18-19】。对于有并发症的克罗恩病患者，要坚持长期家庭营养，可考虑行内镜下胃造口（PEG）或空肠造口（PEJ），手术之前需要排除其他胃部疾病可能【20】，并发症有麻醉反应、脏器穿孔、出血和感染。穿孔可能是小肠容积较胃腔更小，导致大量营养液进入小肠所致。

　　4、肠内营养的并发症

　　肠内营养患者较易出现高渗的营养液输注过快，故而发生药物相关性或感染相关性腹泻，与抗生素、含山梨醇的糖浆类药物及含镁剂药物有关。

　　腹泻一线治疗方案为维持胃肠道水电解质平衡，若疑似合并艰难梭状芽孢杆菌感染，应尽早行粪培养和积极治疗。另外，管饲营养较少发生细菌定植，但营养液管饲前装入器皿中增加了细菌定植风险。

　　普通患者每24h需要更换管道1次，病情危重或免疫功能缺陷患者可适当减少更换频率。有颈部或脑部肿瘤病史、气管切开、中风或神经系统疾病的患者置管时需谨慎而规范的操作，当胃肠道功能紊乱或由于某些药物引起恶心呕吐时，应立即停止鼻饲，以预防误吸。在营养液中加入蓝色染料无预防误吸作用，且有致死风险，故已经不再使用。

　　5、小结及展望

　　营养疗法是炎性肠病治疗的重要组成部分，在炎性肠病治疗初期，蛋白质和能量需求可通过完全肠外营养满足，随着疾病的反复发作或较大范围肠管切除，可发生营养吸收不良，需逐步过度为部分肠内营养【21】。总之，炎性肠病营养疗法能够改善患者营养状况，减少手术并发症，还能够促使克罗恩病临床症状尽早缓解，有利于黏膜愈合。营养疗法与药物治疗在炎性肠病治疗中相辅相成，药物治疗是基础，控制病情后也可以改善患者营养状况，还能改善炎性肠病患者对治疗药物的反应性。

参考文献

1. Gearry RB. IBD and environment: are there differences between east and west. Dig Dis. 2016;34(1-2):84-89.

2. Zhang M, Gao X, Chen Y, et al. Body mass index is a marker of nutrition preparation sufficiency before surgery for Crohn's disease from the perspective of intra-abdominal septic complications: a retrospective cohort study. Medicine(Baltimore). 2015;94(35):e1455-e1455.

3. Atug O, Kani HT, Banzragch M, et al. Incidence rate of anemia in inflammatory bowel diseases. Turk J Gastroenterol. 2016;27(2):143-148.

4. Song SM, Kim Y, Oh SH, et al. Nutritional status and growth in Korean children with Crohn's disease: a single-center study. Gut Liver. 2014;8(5):500-507.

5. Valentini L, Schulzke JD. Mundane. yet challenging: the assessment of malnutrition in inflammatory bowel disease. Eur J Intern Med. 2011;22(1):13-15.

6. Song SM, Kim Y, Oh SH, et al. Nutritional status and growth in Korean children with Crohn's disease: a single-center study. Gut Liver. 2014;8(5):500-507.

7. 游洁玉, 张文婷. 儿童炎症性肠病的临床特点与营养治疗. 中华实用儿科临床杂志. 2015;(19):1453-1456.

8. Blain A, Cattan S, Beaugerie L, et al. Crohn's disease clinical course and severity in obese patients. Clin Nutr. 2002;21(1):51-57.

9. Kang Y, Kim S, Kim SY, et al. Effect of short-term partial enteral nutrition on the treatment of younger patients with severe Crohn's disease. Gut Liver. 2015;9(1):87-93.

10. Forbes A, Escher J, Hebuterne X, et al. ESPEN guideline: clinical nutrition in inflammatory bowel disease. Clin Nutr. 2017;36(2):321-347.

11. Triantafillidis JK, Papalois AE. The role of total parenteral nutrition in inflammatory bowel disease: current aspects. Scand J Gastroenterol. 2014;49(1):3-14.

12. Boucher AL, Pereira B, Decousus S, et al. Endoscopy-based management decreases the risk of postoperative recurrences in Crohn's disease. World J Gastroenterol. 2016;22(21):5068-5078.

13. Buchman AL, Scolapio J, Fryer J. AGA technical review on short bowel syndrome and intestinal transplantation. Gastroenterology. 2003;124(4):1111-1134.

14. Gause CD, Hayashi M, Haney C, et al. Mucous fistula refeeding decreases parenteral nutrition exposure in postsurgical premature neonates. J Pediatr Surg. 2016;51(11):1759-1765.

15. Wakahara T, Shiraki M, Murase K, et al. Nutritional screening with subjective global assessment predicts hospital stay in patients with digestive diseases. Nutrition, 2007;23(9):634-639.

16. Mowat C, Cole A, Windsor A, et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2011;60(5):571-607.

17. Lee JH, Rogers E, Chor YK, et al. Optimal nutrition therapy in paediatric critical care in the Asia-Pacific and Middle East: a consensus. Asia Pac J Clin Nutr. 2016;25(4):676-696.

18. Brennan GT, Ha I, Hogan C, et al. Does preoperative enteral or parenteral nutrition reduce postoperative complications in Crohn's disease patients: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018;30(9):997-1002.

19. Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, et al. Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults. N Engl J Med. 2014;371(18):1673-1684.

20. Mowat C, Cole A, Windsor A, et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2011;60(5):571-607.

21. Akobeng AK, Zhang D, Gordon M. Enteral nutrition for maintenance of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018;8:CD005984.

22. Buchman AL, Scolapio J, Fryer J. AGA technical review on short bowel syndrome and intestinal transplantation. Gastroenterology. 2003;124(4):1111-1134.

23. Benjamin J, Makharia GK, Kalaivani M, et al. Nutritional status of patients with Crohn's disease. Indian J Gastroenterol. 2008;27(5):195-200.