中医脉诊现代实质探析
《内经》云：“微妙在脉，不可不察”。中医脉诊是中医诊断学的精华之一，也是中医现代化的难点之一。近几十年的脉诊现代研究，在脉象客观化、规范化方面做了许多卓越的工作，但研究探讨脉诊现代机理的文章较少。本文试图结合现代医学生理及病理生理学进展，阐释脉诊的现代实质，借以抛砖引玉。
1 脉诊机理的以往两种解释
关于中医脉诊机理，以往主要有这样两种观点：一种源于传统的中医脉学理论。如《素问·六节脏象论》云：“心者，生之本也……其充在血脉”；《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉……”；《灵枢·脉要精微论》则说：“夫脉者，血之府也。长则气治，短则气病”。而血液循行脉管之中，环周不休，除心脏、宗气的主导作用外，还必须有各脏器的协调配合，如肺朝百脉，脾主统血，肝主藏血，肾主藏精，精血同源，故脉象的形成与脏腑气血密切相关。若脏腑气血发生异常，血脉运行就会受到相应的影响，脉象也就会发生相应的变化。所以通过诊察脉象，就可以间接推测邪正的盛衰和判断疾病的预后。中医传统脉学理论是中医学的有机组成部分，在几千年的中医学术史中，一致有效的指导着中医学的临床实践，并积累了丰富的经验。但在科学迅速发展的今天，却难以有效的与现代科学技术相结合，难以为世人所理解，这大大阻碍了中医脉学的发展。第二种观点是源于生命全息理论的脉学全息观点。这种解释只是揭示了中医脉学理论某种哲学上的科学性，并不能有效的指导临床实践，也不被现代的主流医学所认可，除了使某些中医研究者为了中医的的科学性被“证明”而沾沾自喜外，并没有为中医脉诊现代化带来多少益处。因此发展更符合事实的现代脉学解释，以指导进一步的脉学研究和实践，就成了目前刻不容缓的事情。
2 中医脉诊现代实质新探
中西医学由于研究健康与疾病的方**的不同，所以相互之间的联系具有一定的不可通约性。那么，如何以现代医学知识理解认识脉诊呢？连接中西医学的桥梁又是什么呢？自1926年美国生理学家坎农确立了“内稳态”的概念以来，随着现代医学生理和病理生理学的进展，对机体稳态的研究也越来越深入。西医四版本科《病理生理学》教材则提出：“疾病是机体在一定病因的损害作用下，因机体自稳调节（homeostasis）紊乱而发生的异常生命活动过程。”，明确认为自稳调节紊乱是一切疾病发生发展的共同特征。西医学关于疾病是机体稳态被破坏的观点，与祖国医学理论是非常相似的。笔者认为：现代医学稳态理论是连接中西医学的桥梁。关于稳态，西医四版《生理学》教材是这样定义的：“机体生活期间，干扰内环境理化性质的因素是不断出现的。机体细胞与细胞外液的物质交换，经常改变着内环境的理化性质；一些外环境的急剧变化也倾向于直接或者间接（通过机体活动变化）改变内环境的理化性质，与此同时，消化道不断补充营养物质，肺不断补充氧和排出二氧化碳，肾不断排出各种代谢产物，调整水与各种无机盐及小分子物质的排泄量，皮肤也不断散失代谢所产生的热量，而这些活动都处于整体的神经和体液调节之下，从而使内环境的理化性质只能做较小幅度的波动，保持着动态平衡，这一状态称为稳态”。可见，现代医学关于稳态的理论主要侧重于内环境理化性质的稳定。所谓内环境，即每一个细胞所生活的具体环境，又称细胞外液，包括组织液和血液两部分。由于血液在血管中不断循环流动，是内环境中最活跃的部分，又是沟通各部分组织液以及和外环境进行物质交换的中间环节，所以从绝大多数意义上说，血液成分的变化基本上可以代表内环境紊乱的真正情形（这也是临床上验血查病的理论依据）。由于血管壁上存在着诸如颈动脉窦和主动脉弓压力感受器、心肺感受器、颈动脉体和主动脉体化学感受器等丰富的感受器，从而可以灵敏的感知血液理化性质的改变，并引起各种心血管反射，使心输出量和各部分的血管舒缩情况发生相应的改变，而通过审查脉搏的变化，就可以感知心输出量及血管舒缩变化的综合状态，从而间接推知机体稳态紊乱的情况，这是否就是中医脉诊的机理呢？！
其实，西医学关于机体稳态的解释，从深刻的意义上说，仍没有摆脱还原论的老套，即把复杂的生命活动简单的归结为机械的、物理的、化学的低级运动方式，把生命系统的自稳调节紊乱简单的归结为内环境物理和化学性质的改变，而不注意从系统的水平考察健康与疾病。考察现代生理和病理生理学进展，结合现代系统论以及祖国医学认识健康与疾病方法的启迪，我们完全有理由认为：内环境理化性质的改变只是生命系统自稳调节紊乱的表现形式之一，生命系统自稳调节紊乱的实质是神经-内分泌-免疫网络自稳调节紊乱。为什么这样说呢？系统论认为：要素与要素之间的联系才是系统呈现整体性的根源，因此考察人体和疾病这样的系统，必须要把注意的焦点放在器官与器官、细胞与细胞等要素之间的相互联系上，而这些联系是通过神经—内分泌—免疫网络完成的，所以，只有以神经—内分泌—免疫网络为研究切入点，才能正确理解和把握人体和疾病整体水平的规律。另外，以神经—内分泌—免疫网络为研究切入点，也是与中医重“关系”而轻“实体”的研究特点一脉相承的。所以本文再从神经-内分泌-免疫自稳调节紊乱的角度阐释脉诊的现代实质。
现代生理学认为：“机体神经、内分泌和免疫系统共同形成一个复杂广泛的调节网络，机体内所有细胞、组织无一不受这个网络系统的调节和控制，它们既是这个系统的成员，亦接受这个系统的调节，以适应周围环境的变化，维持机体的正常生理功能，发挥防病和抗病作用。”神经、内分泌和免疫系统三者并不是杂乱无章，各自为政的，而是两两之间通过复杂的机制相互作用，相互影响。而协调以上三者之间的关系，从而决定完整机体的反应方式的，是高级中枢的整合作用。在过去较长的一个时间内，生理学的一个概念是认为整个交感神经系统或者一起兴奋，或者一起抑制，但后来认识到，不同部分的交感神经、副交感神经的活动是有分化的，具体的讲对于某种特定的**，不同部分的交感神经的反应方式和程度是不同的。笔者认为：这是通过中枢神经系统对神经-内分泌-免疫网络复杂的调节和整合作用达到的，从而使整体的反应往往表现为一定的型式。而心血管的反应调节是系统整合方式作用的主要途径。现代生理学证明：最基本的心血管中枢位于延髓，而在延髓以上的脑干部分以及大脑和小脑中，也都存在着与心血管活动有关的神经元。它们在心血管活动调节中所起的作用较延髓心血管中枢更加高级，特别是表现为对心血管活动和机体其他功能之间的复杂的整合。中枢神经系统通过整合神经-内分泌-免疫网络的相互作用调节心输出量及各部分血管的舒缩变化，从而使各器官、组织之间的血流分配能适应机体当时活动的需要。同样，当机体内外环境的变化程度超过了神经-内分泌-免疫网络的调节能力时，神经-内分泌-免疫网络的自稳调节紊乱，中枢神经系统同样要对异常的神经-内分泌-免疫网络进行复杂的整合，从而表现出相对固定的异常整合型式，以适应异常的内外环境变化的需要。例如在慢性实验性高血压犬的研究中，发现颈动脉窦部位的电反应阈增高，使感受器重调于高水平，虽然反应线形式与正常相似，原始血压及电反应血压曲线却上移，即在高水平使血压重新平衡。这种调节“再置”的现象是很多的，如关于发热的“体温调定点上移学说”等。笔者认为其基本机制就是神经-内分泌-免疫网络调节紊乱所致的异常整合型式所致。这种整合型式具有相对稳定性，如果内外环境的变化尚不足以超越其调节能力，这种整合型式就不会发生质变。但是由于是异常的整合型式，而不是人体的生理状态，在内外环境各种因素的相互作用下，这种稳定又常常是不持久的，是相对的稳定。笔者认为：这种具有相对固定的质的神经-内分泌-免疫网络的异常整合型式，就是中医所谓的证，所以说证是个整体的概念，它反应的是系统的各部分是怎么样组合在一起而形成系统水平的质的，而不是整体的某个部分或哪一点。由于证是神经-内分泌-免疫网络的异常整合型式，而不是任何单一激素或成分的变化，因此过去以任何某一特定物质研究证实质的作法，都不可避免的陷入困境，这是还原论带给中医现代化研究的惨痛历史教训，中医现代化为什么进展缓慢?!是到了应该深刻反思的时候了。这种神经-内分泌-免疫网络的异常整合型式有形之于内者，而通过化验影像学检查表现于外；有形之于外者，如患者的主观不适和医生通过体检所感知的体征。这些反应机体神经-内分泌-免疫网络自稳调节紊乱所致的异常整合型式的质的特征性的、具有内在联系的症状、体征和化验室、影像学检查结果的总和，则谓之证候。从信息观点上说，证候就是医生通过望、闻、问、切、查体以及化验室、影像学检查等各种诊察方法所获取的反应机体神经-内分泌-免疫网络异常整合型式的质的显信息的综合。由于脉搏的形成与心输出量和血管的舒缩变化密切相关，而心输出量和血管的舒缩变化又是神经-内分泌-免疫网络整合调节适应内外环境变化的主要方式，因此，通过诊察动脉的张力、速度、戒律、幅度、性质及动脉壁的一般状态，就可以间接推测机体神经-内分泌-免疫网络整合型式的变化。脉搏无疑是机体神经-内分泌-免疫网络整合型式的最佳信息输出窗口。我想这才是中医以脉测证的原理之所在。
3论气口何以独为五脏主
气口即寸口，《素问·五脏别论》说：“气口何以独为五脏主？曰：胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”《难经·一难》则进一步指出：“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然。寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也”，这是祖国医学关于诊脉独取寸口的理论阐释。而现在一般的观点认为：诊脉独取寸口主要是因为寸口脉简便易取，而遍诊法由于受封建礼教的束缚而逐渐被诊脉独取寸口所取代，此外中医学在长期医学实践中积累了大量关于寸口脉象的知识，而被这些理论指导教育下成长起来的医家，自然也就习惯性的独取寸口。可是，即使在汉张仲景《伤寒论》三部诊法中，也是以寸口候十二经，以人迎、趺阳分候胃气，寸口和人迎、趺阳的地位并不相同。寸口脉除了简便易取的优点外，是否还有其他的优势呢？有人提出这样的观点：认为寸口脉距心脏远近适中，且与心脏处同一水平，故寸口脉较人迎趺阳为优。这种提法有一定的道理，但似乎并不能让人信服。寸口何以独为五脏主，能不能在现代医学关于桡动脉的解剖及生理方面找到一定的依据呢？现代生理学认为：支配血管舒缩的血管运动神经纤维主要是交感缩血管纤维，但是不同部位、不同结构的血管中缩血管纤维分布的密度并不相同。大致是皮肤血管中缩血管纤维分布最密，骨骼肌和内脏的血管次之，冠状动脉和脑血管中分布较少。动脉与静脉相比，动脉缩血管纤维的密度高于静脉，动脉中缩血管纤维的分布密度又随动脉管径的减少递增，其中以微动脉和小动脉为最高，同时，动脉管壁中平滑肌的分布也具有类似的特点，在神经的支配下，平滑肌的舒缩活动可使血管内径发生明显变化，从而改变血流阻力，调节所在器官、组织的血流量，以适应内外环境的变化。根据现代医学知识，我们知道寸口脉指的是桡动脉，趺阳脉指的是足背动脉，人迎脉指的是颈动脉，三者相比桡动脉管径最小，是否较人迎趺阳脉能更敏锐的感知机体自稳调节紊乱的信息呢？从另一方面说，寸口脉{MOD}人手部的血流，趺阳脉{MOD}人体足部的血流，在长期的进化过程中，人手的功能尤其是大指、食指、中指的协调配合远远要比足部精细复杂的多，那么，是否人手的血流调节也要比身体其他部位的血流调节精细复杂的多，从而桡动脉的脉搏能够较其他部位的脉搏更敏锐地反应神经—内分泌 —免疫网络紊乱的信息呢？当然具体结论尚需要更深入的实验研究，笔者在此只是粗陈管见，敬请各位专家批评指正。
--------------平和处世-----------------
做事不必与俗同，亦不宜与俗异。
做事不必令人喜，亦不可令人憎。