治疗老胃病,医圣张仲景的千古一方——半夏泻心汤

半夏泻心汤出自《伤寒论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之...但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”

《金匮要略》:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤治之”。

组成:生半夏9克、黄芩9克、干姜9克、人参9克、炙甘草9克、黄连3克、大枣4枚(掰开)。

煎服法:上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮取三升,温服一升,日三服。

以半夏泻心汤为主方,《伤寒论》中化裁出五个泻心汤,作用各不相同。

五个泻心汤出自《伤寒论·太阳篇》,仲景用以治疗太阳病误下变证的五种痞证,在《金匮要略》中用以治疗内科杂证。

什么是痞症呢?简单说就是老胃病,是一种自觉心下痞塞,胸隔处胀满不适,触之无形,按之柔软,压之无痛的病证。用现代医学的话来解释就是慢性胃炎、功能性消化不良等疾病,也是大家常说的“寒热错杂”的病症之一。

近年来有关半夏泻心汤治疗胃炎的报道较多,总有效率均在90% 以上,认为半夏泻心汤有抗幽门螺杆菌感染、参与免疫调节、保护胃黏膜屏障功能以及止血等功效。

1、半夏泻心汤

“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以它药下之,柴胡汤证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”(宋本《伤寒论》149条》)。

此为柴胡证误下后的治法。该方主治脾胃虚弱,湿热中阻,脘腹胀满,以呕为主的痞证。其方为小柴胡汤加减而成。《金匮要略》用以治疗寒热夹杂之呕吐痞证,《温病条辨》用本方加减治阳明暑温浊痰,湿热互结心下之痞,或阳明湿温呕甚而痞者。

病案举例:

胡某,女,50岁,1981年3月14日门诊。心下痞,腹胀,胃中嘈杂,矢气嗳气则舒,心慌气短,四肢肿胀,时有自汗,背痛,寒热往来,胸中懊憹,失眠,小便时黄,大便时干或不爽,苔薄黄,舌红,脉弦细微数。此为邪热阻滞心下,脾虚气分不足。治以健脾利气,宣通气机,用半夏泻心汤加减。处方:

半夏9克,干姜2克,黄连6克,黄芩9克,太子参9克,甘草6克,香橼皮9克,白芍12克。5剂,每日1剂,水煎服。

二诊:药后心下痞,腹胀、胸闷、气短诸症减轻。继以代赭石汤加减5剂而收功。

孤云独闲按:本例寒热往来,胸中懊憹,有小柴胡证;又心下痞,腹胀,胃中嘈杂,有半夏泻心汤证。如果以寒热往来为主证,则用小柴胡汤;如果以心下痞满为主证,则与半夏泻心汤。

本例两者兼见,既有心下痞,也有寒热往来,用哪个方呢?伤寒论中明确指出:此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。

2、大黄黄连泻心汤

“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”(宋本《伤寒论》154条)

《金匮》用以治疗热盛之吐衄血证,《温病条辨》用以治疗湿热痢,中焦痞结,神识昏乱或疟邪痞结心下等。

孤云独闲按:这是五泻心汤中清热泻火力量最大的一方。请注意相近几方的区别:白虎汤纯为气分热盛,犀角地黄汤是血分热盛,大承气汤高热大便燥结,而大黄黄连泻心汤则是热与湿结于心下,也属于气分热盛,主治心胃火盛、迫血妄行诸症,如:口舌生疮、口苦咽干、黄疸痞满、吐血衄血、便秘溲赤,或外科痈肿等。

病案举例:

周某,女,22岁,1979年7月21日初诊。鼻衄一周,量多色红,心烦心悸,胸闷气短,苔薄舌红,脉弦细数。上述诸症皆属心火刑肺,灼伤血络,治宜泻热凉血。方投大黄黄连泻心汤加味:

大黄3克(后下),黄芩10克,马尾连4.5克,白茅根15克,川牛膝9克。3剂,每日一剂,水煎服。

7月24日二诊:服上方1剂后,翌日鼻衄一次,血量减半;服2剂后,晨起仅见鼻腔残留血痂;服3剂药后,未见出血,但仍觉气短。仍守上方,继服3剂。

7月27日三诊:仅觉心悸气短,予益气养心之品调理而愈。

3、附子泻心汤

“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”(宋本《伤寒论》155条)

恶寒、汗出,为阳虚。

病案举例:

高某,女,48岁,1981年2月14日初诊。心下痞,不欲食,手足麻木,大便略干不爽,善忘,无故欲哭,胃中冷,阵发性心中热气冲巅顶渐出汗,汗后心神稍爽,复而如故,苔黄腻,舌暗红,有齿痕,脉沉弱。证属素体心阳不足,兼湿热困阻中焦,升降失司。治宜扶阳泻痞。方用附子泻心汤:

黄连3克,黄芩6克,大黄6克。

上三味开水泡15分钟,熟附子7.5克,另煎20分钟,两汤相合,日服2次。

2月16日二诊:服上方2剂后,痞满大减,食欲见增,阵热、汗出亦减,大便见爽。劳累后仍有阵热、汗出,口苦不欲食。舌质转红,尖微赤,苔淡黄,脉沉滑微数。原方继进2剂。

2月18日三诊:诸症基本消失,因药店未将药单包,病人将药同煎冲服黄连末,服后大便略溏,但无所苦,胃中由冷变热而舒适,口微苦而粘,不欲食,舌紫红,苔白腻亦减轻,脉弦微数。治宜清热祛湿,调理脾胃。方用藿朴夏苓汤加减4剂,药后,心阳复,湿热祛,气机调畅,痞证自除。

孤云独闲按:本例的热像并不显著,仅大便略干,阵发性心中热,而脉沉弱,且胃中冷,不欲食,虚寒像显,何以要用大黄、黄连、黄芩之大寒?这就是泻心汤的热的特点,是“热气”,又见苔黄腻、口苦、无故欲哭等热扰心神现象,可以辨证为热。再者,用开水泡药,取其气,舍其味,也是仲景用药的一个技巧。

4、生姜泻心汤

“伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞鞕,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。”(宋本《伤寒论))154条)

孤云独闲按:本方即半夏泻心汤加生姜,主治胃虚饮食不化之痞证。

病案举例:

王某,女,38岁,1981年3月14日初诊。腹痛,下黄白色脓性便,一天三次,伴里急后重,肠鸣,口苦,无寒热。近年来凡进食生冷即易腹泻,劳累则右眼睑、右口角抽搐。苔薄微白,舌淡红而润,脉细无力。此为饮食不慎,湿热侵犯胃肠,阻滞气机故腹痛、肠鸣,排黄白色脓性便;热邪内迫,湿性重滞,故口苦、里急后重;脾虚运化失司,故进食主冷易腹泻;脾虚气血生化无源,络脉失养,故劳累则眼睑、口角抽搐;苔薄白,舌淡红而润,脉细无力,乃脾虚有湿,气血两虚之症。证属饮食不当而感湿热,素体脾虚气血不足,络脉失养。治宜清热祛湿,益脾养血,通营活络,扶正祛邪。方用生姜泻心汤加减:

当归6克,白芍15克,枳壳6克,生姜3片,半夏9克,黄芩9克,黄连6克,党参10克,甘草6克。3剂,每日一剂,水煎服。

药后胃肠湿热清,腹痛,里急后重,大便脓液均除。

孤云独闲按:本例腹痛下利黄白色脓性便,是常见的症状,用芍药散、大黄黄连泻心汤等均可加减运用,似未突出生姜泻心汤的特点。我以为,生姜泻心汤一是心下痞,二是脾虚湿盛水泄为主。

5、甘草泻心汤

“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞鞕而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使鞕也,甘草泻心汤主之。”(宋本《伤寒论》158条)

该方主治脾胃重虚之痞。在《金匮要略》中用以治疗狐病。

病案举例:舒某,女,31岁,1984年1月22日初诊。1983年底流产后即带环,数月后面部出现红色斑块,先由颧部开始,继而两腿膝下亦相继出现,触碰时疼痛异常,时愈时发,头晕阵作已一年,双目发胀,气轮布有红丝,口腔内常发口疮,外阴部曾有两块溃疡,胃脘痞满,纳谷一般,睡眠欠佳;腰部酸痛,带下色黄,月经正常,大便调,尿量多,舌淡红,苔薄黄,脉弦细小数。证属脾虚湿聚,蕴久有化热之势,病为狐病。治宜缓中补虚,化湿清热,凉血解毒,仿《金匮》内外兼治法。

(1) 生、炙甘草各10克,黄芩9克,黄连6克,半夏10克,干姜9克,丹皮10克,小蓟12克,川牛膝12克,枳壳10克。水煎服,每日一剂,六剂。

(2) 外用薰洗药:苦参30克,白矾10克,蛇床子12克,生甘草15克。水煎先薰后洗,日2~3次,二日一剂,三剂。

(3) 口疮上药:冰硼散、锡类散各1瓶,混合均匀,以少许上于患部。

迭经五诊,进药30剂,用薰洗敷药,诸症减轻,带下由黄转白,量少,纳谷增加,口疮已一月未发。近因贪食鱼腥辛辣之品,致口疮又作,下肢紫色结节斑块又起,口干不欲饮,便溏溲黄,舌红苔薄黄,干燥少津,寸关弦滑。为饮食不谨,脾胃热盛引起。本急则治标之旨,以泻黄散加味:

防风12克,生石膏20克(先煎),藿香10克,栀子3克,黄柏9克,砂仁(后下)6克,甘草9克,三剂。

药后口疮即愈。再以甘草泻心汤加枳实以调理气机,至第七诊(1986年3月26日)口疮已痊愈,下肢紫斑亦消退,目赤亦杳,诸症若失,一切复常。追访至1986年7月未再发。

体会:

1、痞证,是指患者胃脘部有痞闷不舒或有堵塞感的一种自觉症状。证之临床,不仅伤寒误下邪陷等原因可以引起,即内科杂病、湿热病中亦较常见。

2、仲景五泻心汤,首创了辛开苦降、寒温并用的治疗大法,是根据脾胃的生理特性和临床常见的病理表现而来,对治疗脾胃病有着重要的指导意义。

3、五泻心汤的病因病机侧重点既有不同,又有虚实和虚实夹杂之异,但脾胃气机失调,升降悖逆则基本一致,故理脾胃,调升降,则是治疗痞证的关键所在。

4、大黄黄连泻心汤治误下邪陷,内热壅盛之痞;附子泻心汤则适于邪热有余而卫阳不足之痞;半夏泻心汤治寒热交结之痞;生姜泻心汤治水与热结之痞;甘草泻心汤治胃虚气结挟湿之痞。

5、根据湿热轻重及舌苔之薄厚,而分别予治。芩、连为苦寒降泄,姜、夏是辛开温散,祛湿化浊,并非用其散寒。若湿热并存,过用寒凉,则湿凝不化,湿遏热伏,湿不祛热不清,所以临证依舌苔腻浊或润滑,即可配姜、夏,但要掌握病情时机和湿热邪气之比重而调节辛苦寒温药的配伍用量,热重则多以大黄、芩、连苦泄;湿重则多以姜、夏开泄。如胡某证属脾虚湿滞化热,用半夏泻心汤去大枣之腻,加理气宽胸等药,而脾运、湿祛、热清,痞证自除。

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