糖尿病肾病患者降糖药怎么吃？

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糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病的首要原因。我国糖尿病肾病的患病率亦呈快速增长趋势，糖尿病肾病起病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期后，进展至ESRD的速度大约为其他肾脏病变的14倍，因此早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。

糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。其中，最重要的就是患者血糖的控制水平了。那么，血糖控制应该如何达标呢？降糖药物又该如何选择和调整呢？

一．降糖目标

糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。血糖控制目标：糖化血红蛋白(HbA1c)不超过7%。对中老年患者，HbA1c控制目标适当放宽至不超过7%～9%。由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbA1c可能被低估。在CKD 4～5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。

二．降糖药物的选择

(1)双胍类：目前， 二甲双胍被推荐作为2型糖尿病控制血糖的一线用药，二甲双胍直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损时，易发生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸中毒风险。因此肾功能受损的患者应用二甲双胍时应注意肾功能变化，每年至少检查一次肾功能。

(2)磺脲类：第二代磺脲类药物包括格列本脲、格列吡嗪、格列奇特、格列喹酮和格列美脲等。

格列本脲和格列美脲的代谢产物仍有降糖活性，尤其是格列本脲的半衰期较长，可能引起严重的低血糖反应，且持续时间可超过24h。因而格列本脲仅可用于CKD 1～2期的患者；格列美脲用于CKD 3～4期的患者时，从小剂量开始用药，即起始剂量为每日1mg；由于还未积累关于透析患者的用药经验，在透析患者禁用。

格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性，虽然主要经肾脏排泄，但低血糖风险小于前两者。格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄，仅5%由肾脏排泄，受肾功能影响较小。因而格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮于CKD 1～3期患者无需调整剂量。

(3)格列奈类：主要代表药物有瑞格列奈。瑞格列奈及其代谢产物主要经肝脏代谢，仅＜8%经肾排泄。因此瑞格列奈应用于CKD3、4期或肾脏移植、透析者，均无需调整剂量。

(4)噻唑烷二酮类：主要代表为吡格列酮和罗格列酮。由于其经过肝脏代谢，吡格列酮用于肾功能不全无需调整剂量；罗格列酮因增加心血管风险的安全性问题引起了国内外的警惕，美国食品药品监督管理局(FDA)和欧洲药品管理局建议在心功能不全和严重骨质疏松患者慎用已限制其使用。

(5)α-糖苷酶抑制剂：主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。随肾功能的降低， 阿卡波糖及其代谢产物的血药浓度显著增加，内源性肌酐清除率（Cer）低于25ml·min^-1·1.73m^-2者禁用。伏格列波糖仅微量被吸收，分布于肠黏膜和肾脏，可用于CKD 1～3期患者，慎用于CKD 4～5期患者，不必调整剂量。

(6)GLP-1：GLP-1半衰期短，GLP-1类似物的半衰期延长，其代表药物有艾塞那肽、利拉鲁肽等。艾塞那肽经肾排泄，不推荐用于CKD 4～5期的患者。利拉鲁肽也仅可用于CKD l～2期患者，在中度肾功能损害患者中的治疗经验有限，不推荐用于包括ESRD患者在内的重度肾功能损害患者。

(7)DPP-4抑制剂：目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀和利格列汀。这一类降糖药由于上市较晚，缺乏临床用药经验，因此用于糖尿病肾病患者时应酌情减量。

(8)胰岛素：胰岛素是糖尿病的基础用药，CKD 3期以上的患者胰岛素用量需减少。

因此，糖尿病肾病患者建议应该控制血糖达标，尽量避免使用影响肾功能的降糖药物，综合管理饮食，结合运动，延缓肾病的发展。

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