内囊膝部梗死，也可表现为认知障碍

       “世上没有完全相同的两片叶子“。在神经科，也没有完全相同的脑梗死。普通常见的脑梗死有其特殊性，少见的脑梗死更是各有各的特点，要么是部位特殊，如穹隆柱梗死；要么是症状少见，如异己手；或者是病因不寻常，如嗜酸性粒细胞增多导致的脑梗死；也可能是部位与症状“不符合”(其实这种不符合很可能是认识的不足）。因此，每一例脑梗死都应深入探究其部位、症状、血管支配和发病机制的特殊性，日积月累，才能有所收获。

        

       今天这例脑梗死就属于部位和症状“不符合”。还是先看影像。

内囊膝部梗死，看到病灶，你可能会想到哪些症状？患者的表现很可能出乎你的预料。不要看成丘脑前核梗死啊！

病例资料:

       老年女性，因记忆力下降、小便失禁1周入院。

       1周前晨起后出现沉默不语，反应迟钝，记忆力下降，昏沉感，伴小便失禁。无肢体活动障碍、感觉障碍，无吞咽困难及言语不清。既往高血压病10+年。否认糖尿病、冠心病、高脂血症、脑外伤史。查体：血压：177/93mmHg，时间、地点定向力、记忆力、计算力减退，颅神经未见异常，行走缓慢，步基增宽，四肢肌力正常，双下肢轻度水肿。NIHSS评分1分。MMSE 17分。MOCA10分。入院后检验: D-二聚体 D-Dimer 1.87 ↑ μg/ml <0.5。

颅脑磁共振见右侧内囊膝部新发梗死。

T2相可见左侧内囊膝部也有个对称性病灶。考虑陈旧梗死。这两个病灶倒是可以解释小便失禁。

       

                        小      结:

       一提到内囊梗死，就会想到三偏症状，就算不是完整的三偏症状，也应该有部分运动或感觉症状，而本患者，内囊膝部梗死，就仅仅是认知障碍和大小便失禁。这与以往对内囊的认识有些偏差。

        内囊膝部梗死怎么表现为认知障碍呢？文献检索发现其病理机制就是丘脑－皮层的失联系(thalamocortical disconnection），临床上并不少见。边缘系统一个重要通路横穿内囊膝部，皮层－丘脑和丘脑－皮层纤维组成了丘脑脚(thalamic peduncles）(第一次听说丘脑脚，而且还在丘脑前部），在内囊处被分为进入丘脑头侧和尾侧的纤维，丘脑前脚，负责丘脑背内侧核和扣带回、额前部和眶额皮层之间的信息传递。因此这一通路的中断就会出现丘脑－额叶失联系的症状，主要表现为认知障碍。

下图显示了丘脑脚横过了内囊膝部。

       以前的公众号“双侧大脑前动脉梗死”一文，提到双侧尾状核梗死引起认知障碍，是前额叶-尾状核束（Prefrontocaudate Tract）受损的结果。可见这些深部核团与大脑皮层有千丝万缕的信息交流，就像深部微缩的大脑，一旦受损，就可以出现皮层样症状，有什么样的表现都是可能的。我们这例内囊膝部梗死，仅有认知障碍和大小便失禁，而无躯体运动感觉症状，就显得更为特殊。

       前面提到丘脑前核梗死，看看下面，也是急性认知障碍，临床比较常见。

还有穹隆柱梗死，也是急性认知障碍，记忆力下降。

可以看出内囊膝部、丘脑前核和穹隆彼此靠近，这些结构正是记忆环路的一部分，记忆环路就包括海马一穹隆一乳头体一丘脑前核－扣带回。此处受损，表现为认知障碍，记忆力下降是很正常的。

       最后看看吉林大学第一医院张微微老师的个案。