全球N0肺癌例数最多研究: 淋巴结清扫最低个数(2021)

肺癌是世界范围内发病率最高且死亡率最高的恶性肿瘤。在临床工作中， pN分期（病理分期）比cN分期（临床分期）更准确。然而，一些情况可能导致患者的真实病理分期与医生诊断的术后病理分期之间出现差异。我们假设淋巴结的清扫和送检数量太少，可能存在转移淋巴结未被清扫送检，导致一些N1和/或N2患者被误诊为N0患者，进而可能影响这部分患者综合治疗方案的制定。

对于某些癌症，NCCN指南会提供一个最小淋巴结清扫或取样数目（ELNs），以进行充分的淋巴结分期；例如，NCCN指南规定胃癌需要检查最少15个淋巴结；结肠癌则至少需要12个淋巴结。然而，世界范围内，包括NCCN标准、ESTS标准、COC标准等在内的多个标准对于ELNs的标准存在不少差异。许多研究表明ELNs与预后相关。Liang等的研究表明，在肺癌术中应至少清扫16个淋巴结。

近期中山大学附属肿瘤医院的朱志华教授团队牵头的基于SEER数据库和中国11家医院的大型队列研究，旨在深入了解并分析淋巴结清扫个数与N0患者预后生存的影响，研究结果发表在《Transl Lung Cancer Res》上。

基线数据

本研究纳入的患者分别来自SEER数据库及国内多中心数据。根据所采用的分期标准的不同，将其分为三组。A组数据为2010/01/01-2013/10/31期间采用AJCC第七版指南进行分期的患者。B组数据为2004/01/01-2009/12/31期间采用AJCC第六版指南进行分期。C组为1988/01/01-2003/12/31期间采用AJCC第三版指南进行分期的患者。国内多中心数据（D组）为1998/01/01-2003/12/31期间采用AJCC第八版指南分期标准进行分期的患者。

A组共12,423名患者进入本研究，其中3338例（26.9%）患者死亡，中位随访时间为40个月。B组共18,154名患者，其中9684例（53.3%）患者死亡，中位随访时间为78个月。C组共21,522名患者，其中17469例（81.2%）患者死亡，中位随访时间为81个月。D组共有3002名患者进入本研究，本组共721例（24.0%）患者死亡，中位随访时间为65.9个月。

淋巴结清扫个数

A组12423例患者共清扫125799个淋巴结，平均清扫10.1±7.98个淋巴结，淋巴结清扫中位数为8个（四分位数间距5-13）。B组18154例患者共清扫161854个淋巴结，平均清扫8.9±7.21个淋巴结，淋巴结清扫中位数为7个（四分位数间距4-12）。C组21522例患者共清扫165896个淋巴结，平均清扫7.7±6.53个淋巴结，淋巴结清扫中位数为6个（四分位数间距3-10）。D组3002例患者共清扫50849个淋巴结，平均清扫16.9±9.85个淋巴结，淋巴结清扫中位数为15个（四分位数间距10-22）。

最小淋巴结清扫个数的界定

在SEER的三组数据中， A组为年份最近且随访满5年的一组，最能代表目前的手术现状，因而用A组数据作为探索组。使用X-TILE软件发现10为最有意义的节点。使用穷举法证明如下：因为国际上普遍认为应该切除6个以上的淋巴结，因而本文只研究大于等于6的cut值。比如cut值为6时，将患者分为清扫小于6个淋巴结和清扫大于等于6个淋巴结两组，并使用K-M分析比较两组的OS，可得到卡方值9.63，p值0.00522，rr值1.1。以此类推，当以10为分界时，两组之间的差异最明显，有最大的卡方值、RR值和最小的p值。

PSM前后的基线资料分析

根据X-tile分析的结果，在各组中根据清扫淋巴结数目大于10 和小于10，分成两个亚组，B组中，淋巴结清扫小于10个的有11806例，淋巴结清扫大于等于10个的有6438例；在C组中，淋巴结清扫小于10个的有15648例，淋巴结清扫大于等于10个的有5874例；在D组中，淋巴结清扫小于10个的有665例，淋巴结清扫大于等于10个的有2337例。在B组中单因素K-M分析结果显示：年龄（p＜0.001）、性别（p＜0.001）、组织学类型（p＜0.001）、组织学分级（p＜0.001）、种族（p＜0.001）、婚姻状况（p＜0.001）、T分期（p＜0.001）都是影响预后的因素。在C组中，单因素K-M分析结果显示：年龄（p＜0.001）、性别（p＜0.001）、组织学类型（p＜0.001）、组织学分级（p＜0.001）、种族（p＜0.001）、婚姻状况（p＜0.001）、T分期（p＜0.001）都是影响预后的因素。在D组中单因素K-M分析结果显示：年龄（p＜0.001）、性别（p＜0.001）、组织学类型（p＜0.001）、T分期（p＜0.001）都是影响预后的因素。

PSM前

PSM后

由以上结果可知，各组中基线资料不平衡，为了排除混杂因素对本研究的影响，拟使用PSM法对三组数据进行处理。B组数据，PSM模型纳入了年龄、性别、T分期、组织学类型、种族、婚姻状况、组织学分级等混杂因素，采用了1：1匹配，卡钳值为0.02。匹配后共6348对匹配成功，匹配后年龄（p=0.143）、性别（p=0.915）、T分期（p=0.738）、组织学类型（p=0.787）、种族（p=0.838）、婚姻状况（p=0.765）、组织学分级（p=0.538）等混杂因素在两组间的分布无统计学差异，可比性好。C组数据，PSM模型纳入了年龄、性别、T分期、组织学类型、种族、婚姻状况、组织学分级等混杂因素，采用了2：1匹配，卡钳值为0.005。匹配后共5874对匹配成功，匹配后年龄（p=0.149）、性别（p=0.389）、T分期（p=0.265）、组织学类型（p=0.090）、种族（p=0.224）、婚姻状况（p=0.670）、组织学分级（p=0.729）等混杂因素在两组间的分布无统计学差异，可比性好。D组数据，PSM模型纳入了年龄、性别、T分期、组织学类型、种族、婚姻状况、组织学分级等混杂因素，采用了1：2匹配，卡钳值为0.02。匹配后共665对匹配成功，匹配后年龄（p=0.870）、性别（p=0.538）、T分期（p=0.740）、组织学类型（p=0.880）等混杂因素在两组间的分布无统计学差异，可比性好。

PSM后各组的验证情况

B组PSM后淋巴结清扫小于10个的有6348例，PSM后淋巴结清扫大于等于10个的有6348例，两组对比基线齐。k-m结果提示清扫大于等于10个淋巴结比清扫小于10个淋巴结的患者有更好的5年生存率（66%vs63% ，p＜0.001）。将年龄、性别、组织学类型、组织学分级、种族、婚姻状况、T分期引入Cox模型进行多因素分析，COX回归提示CUT10是独立的预后因素（HR,0.871; 95%CI, 0.831-0.914；P＜0.001）。

C组PSM后淋巴结清扫小于10个的有11748例，PSM后淋巴结清扫大于等于10个的有5874例，两组对比基线齐。k-m结果提示清扫大于等于10个淋巴结比清扫小于10个淋巴结的患者有更好的5年生存率（62%vs58%，p＜0.001）。将年龄、性别、组织学类型、组织学分级、种族、婚姻状况、T分期引入Cox模型进行多因素分析，COX回归提示CUT10是独立的预后因素（HR,0.888;95%CI, b0.858-0.920；P＜0.001）。

D组为验证组，PSM后淋巴结清扫小于10个的有665例，PSM后淋巴结清扫大于等于10个的有1330例，两组对比基线齐。k-m结果提示清扫大于等于10个淋巴结比清扫小于10个淋巴结的患者有更好的5年生存率（81%vs75%，p＜0.001）。将年龄、性别、组织学类型T分期引入Cox模型进行多因素分析，COX回归提示CUT10是独立的预后因素（HR,0.693;95%CI,0.579-0.830；P＜0.001）。

结  论

淋巴结清扫个数与预后显著相关，且10个淋巴结是生存是否获益的分界点。因此，我们推荐对于T123N0M0的肺癌患者，就淋巴结个数而言，手术应至少清扫10个淋巴结。

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