中医医案 | 总是脚抽筋，补钙没啥用
患者唐某，女，65岁，因「双腿反复痉挛1年余，头痛2月余」于2021-06-28就诊。
简要病史：患者1年余前无明显诱因出现夜间双腿痉挛、疼痛，以小腿腓肠肌及足背肌肉为主，一般发生在入睡后，受凉后尤易发生，与白天活动无关（原本活动不多），每次持续10余分钟，经常因痉挛疼痛而醒，几乎每晚发作，有时一晚发作2次以上，影响睡眠；发时无意识改变，无大小便失禁，无角弓反张，无偏侧肢体乏力或麻木，无记忆力减退，无精神异常；曾到个体诊所就诊，给予「钙片」治疗，无好转。
2月余前患者出现头痛，为胀痛感，以枕、顶部为主，呈持续性，阵发加重，伴有恶心反胃、昏沉感，无视物旋转，无行走不稳，无漂浮感；头痛每天均有，2月余来无缓解，遂到我院住院治疗，查头部CT示「多发腔隙性脑梗塞」，颈部血管彩超示「双侧颈动脉内膜不均匀性增厚」，TCD示「双侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉血流速度减慢，双侧椎动脉、基底动脉血流速度减慢」，肾功能示肌酐179umol/L，尿常规示蛋白2+；腹部泌尿系彩超示「右肾切除术后，左肾多发囊肿样病变，左肾点状强回声」；余检查检验包括三大常规、血生化、甲状腺功能、胸部CT、前庭功能检查等均无特殊。
住院期间给予「天麻素针、舒血宁针、氟桂利嗪、乙哌立松、针灸、磁热疗法」等治疗，患者头痛无好转，且仍每晚双腿痉挛。
患者有「冠心病、2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压、右肾切除术后（因重度积水）」基础，规律服用「阿托伐他汀、氯吡格雷、美托洛尔、左氨氯地平」，血糖血压控制理想。
因症状无改善，经病友推荐，患者于2021-06-28来小湛门诊就诊。
中医刻诊：患者步入诊室，面色少神，语声偏弱，诉夜间双腿转筋，睡眠不安，又兼头痛不宁，甚为苦恼；颈部发胀，头昏，疲乏，白昼嗜睡，不耐寒热，易紧张、手抖，无口干口苦，汗出正常，食欲尚可，大便可，舌淡、齿痕明显，苔略白厚，脉偏滑数。
中医处方：考虑太阳少阳合病、经筋不利，予桂枝加葛根汤合小柴胡汤加味，5剂，具体方如下：
2021-06-28中药方（粉葛实为干葛，生姜3片自备）
服药后反馈及后续调方：2021-07-02复诊，患者啧啧称奇，喜言服中药第1剂后当晚即未出现腿抽筋，5天来仅出现1次；头痛亦显著减轻，服3剂后头痛已近消解，无恶心反胃，精神放松，且不再紧张易发抖，食欲、二便皆好，舌脉大致同前。效不更方，原方再进6剂。
2021-07-08复诊，患者近1周下肢痉挛仅出现1次，头痛及枕部胀痛轻微，无其它不适，舌脉仍同前。予原方+郁金15g，7剂，如下：
2021-07-08中药方（粉葛实为干葛，生姜3片自备）
2021-07-22复诊，患者欣然告知服药后至今下肢抽筋未发，夜眠安稳，亦不再头痛颈胀，觉身心舒适，而今待人接物颇有如沐春风之感。
按语：夜间腿痉挛（nocturnal leg cramps, NLC）相信很多人都经历过，这是一种最为常见的睡眠运动障碍。据统计，高达95%的运动员、70%的老年人和30%的孕妇都经历过NLC，即使是在针对普通人群的横断面调查中，其发生率也高达16%。
很多人（包括不少医务工作者）常把NLC的原因归结于「缺钙」。如果有人抱怨晚上腿抽筋，多半会被建议吃点钙片。
事实上，局部缺血和代谢产物聚集才是导致NLC发生的主要诱因。其基本病理过程是外界或内源性刺激因素导致持续的运动单位募集，使肌肉收缩，若刺激超过生理耐受的程度就会导致肌肉痛性痉挛。
NLC的易感因素包括过度活动、妊娠、关节炎、水电解质紊乱、糖尿病、神经根性病变、其它运动障碍疾病、外周血管病和一些药物（如硝苯地平、利尿剂、长效β受体激动剂、酒精、他汀、口服避孕药等）。
NLC多发于夜间，最易发生于腓肠肌，也可以累积大腿和足部肌肉，痉挛一般可自发缓解，但可遗留疼痛至数小时之久。若行多导睡眠图（PSG）检查，可显示在睡眠期腓肠肌呈非周期性暴发的电活动。但NLC的判断主要基于临床症状，若非研究需要，PSG一般不作为诊断的常规手段。
总之，「缺钙」不能解释绝大部分的反复双腿痉挛症状，对于NLC，补钙通常是无效的。
当然，低钙血症确实可以导致肌肉容易痉挛，但这种痉挛不限于下肢肌肉，一旦发生则通常更加严重，部分可表现为上臂束臂加压试验（Trousseau征）阳性，多继发于甲旁亢、慢性肾功能不全、VitD代谢障碍、肿瘤等。
痉挛发作时，将膝部伸直，足用力背屈，可以立即减轻甚至终止症状，这种操作简单有效。对于NLC发作频繁者，可以使用其它方法进行预防，包括舒缓行走、按摩、肌肉伸展练习等，但这些方法的有效性均存在争议。
NLC研究最多的药物是奎宁（quinine），但该药不良反应较多，临床使用受到限制。其它可能有效的药物有地尔硫卓、维拉帕米、复合维生素B以及加巴喷丁（适用于继发于神经系统疾病的NLC），但迄今为止，以上药物的有效性均缺乏可靠依据。
提到腿抽筋，学中医的很容易想到一个缓急解痉止痛的经典方——芍药甘草汤。《伤寒》太阳病篇中有「脚挛急......足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸」，「证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语......夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。」
由「足温者」、「两足当热」，结合以方测证的方法，可以看出芍药甘草汤适用于筋肉失濡且阳略胜于阴，这是该方证的细微之处。但在临证实践中，芍药甘草汤的运用早已超越了这一局限，只要有痉挛抽筋诸痛，无论病性之寒热新久，病位之上下深浅，皆可化裁用之。
不过，若独用芍药甘草汤或作为主方，还是需要讲究这细微处，否则易犯方证错配之误。
后世常将芍药甘草汤加木瓜一味，或更入蚕沙一味，以增强舒筋去痹之功，木瓜、蚕沙皆颇具祛湿之力，若兼有湿邪阻滞经气者，可能更佳；若无湿邪，亦非不能用。
芍药甘草汤加味是治疗下肢痉挛的高效方，小湛深有体会，只要注意适当辨证加味，重用此二味，鲜有不中病者，这点经验不足为技。
《朱氏集验方》中用赤芍六两、甘草一两，每服三钱，用于「脚弱无力，行步艰辛」，名为「去杖汤」。此方常与芍药甘草汤混同，实则有异。《伤寒》芍药甘草汤二味比例为1：1，芍药多指白芍，一般为短期使用；而去杖汤重用赤芍，偏重活血行瘀，且从服法来看，每次仅服三钱，为缓治之法。
当然，对于脚抽筋，我们不能只记得个芍药甘草汤，否则，我们可能拿得下70%的病例，却对剩下的30%无可奈何。
下肢痉挛也可能按照《金匮》「痉病」来辨治，如「痉湿暍」篇中有「夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急」，这一篇可为我们辨治肢体痉挛提供更多思路。
该篇还有一条「太阳病，其证备，身体强几几，然脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之」，仔细思考此条，结合患者伴有头痛、颈胀、紧张易发抖的表现，则不难想到本案可能要从太阳病论治。
患者还有昏沉乏力、反胃、不耐寒热等少阳证表现，再合用个小柴胡汤，可以说是情理之中了。
又入葛根一味，乃是小湛着眼于患者有典型「项背强几几」之症，加之葛根本就是一解痉除痹良药，用之可谓一石二鸟。然葛根药性平和，升清止泻时小量即可，生津止渴时当适当加量，若用其解痉舒筋，则非大剂不能效也。
行医于世，常遇小恙轻疾，愈之非能挽人身命，不愈亦可笑而宽之。然治学之道，不厌微细，不厌精深，君子为学郑重，不计荣辱，当乐在其中矣。
I'll Be There Mariah Carey;Trey Lorenz
「We must bring salvation back.」
参考文献：
Rabbitt L, et al. A review of nocturnal leg cramps in older people. Age Ageing. 2016 Nov;45(6):776-782.
Garrison SR. Prophylactic stretching is unlikely to prevent nocturnal leg cramps. J Physiother. 2014 Sep;60(3):174.