肝棘球蚴病

重点难点

掌握

肝包虫的临床表现、并发症及治疗原则

熟悉

肝包虫的诊断及鉴别诊断

了解

肝包虫的病因、病理及流行病学情况

一、概述

肝棘球蚴病（echinococcosis of the liver）又称肝包虫病（hydatid disease of the liver），系棘球绦虫的蚴感染所致的人畜共患病

肝包虫病是临床上最常见的一种棘球蚴病，约占75%，其次是肺包虫病，约占15%

二、病因与病理

1.公认的致病绦虫有四种：细粒棘球绦虫、泡状棘球绦虫或多房棘球绦虫、伏氏棘球绦虫和少节棘球绦虫。其形态、宿主和分布地区略有不同

2.流行情况：包虫病主要流行于西部畜牧地区和半农半牧区，其余各地报道，以细粒棘球病最多见，局部地区泡状棘球病的患病率也较高

3.肝包虫囊肿的生物学构成：肝包虫囊肿的囊壁分为内囊和外囊两层，内囊的壁又分为角质层和生发层。（如下图所示）

囊性肝包虫生物学结构示意图

囊性肝包虫外囊及周围肝组织的病理学改变

4.肝包虫病的病理学改变

多数肝包虫囊肿生长缓慢，不同阶段其病理改变呈多样性，如：包虫囊肿大小不一，内囊可呈单囊、多子囊、内囊塌陷甚至坏死

单囊型

多子囊型

内囊塌陷型

三、临床表现和并发症

（一）临床表现

1.初期无明显症状，常在致病多年后体格检查时偶然被发现，亦有因偶尔发现腹部肿块或因囊肿导致压迫症状或引起并发症而就医者

（二）常见并发症

1.包虫囊破裂

破入腹腔 腹胀、 包虫种植导致肠梗阻、致命性过敏反应

破入胆道 梗阻性黄疸或胆管炎

破入胸腔 肺部感染、肝膈支气管瘘咳出子囊

2.包虫囊压迫

第一肝门 出现黄疸

肝静脉 巴德一吉亚利综合征

3.其他并发症

感染 类似肝脓肿，但全身症状较轻

过敏反应  虫体抗原如循环系统，如反复荨麻疹

膜性肾小球肾炎  因虫体抗原沉积肾小球而引起

四、诊断

（一）病史

应了解病人是否有流行地区居住史，及犬、羊等接触史

（二）辅助检查

1.腹部B超：诊断准确率高，同时可在术前确定包虫的发育阶段和临床病理分型（下图为WHO超声影像学分型，是根据不同的临床病理分型的影像学特点进行划分的）

单囊型（CE1）

多子囊型（CE2）

内囊塌陷型（CE3）

实变型（CE4）

钙化型（CE5）

2.腹部增强CT和MRI：诊断价值很高，能显示囊肿与肝内结构的解剖关系，疑有胆道受累时，可行MRCP检查（下图为CT影像学分型）

囊型病灶

（CL型）

单囊型

（Ⅰ型）

多子囊型

（Ⅱ型）

内囊塌陷型（Ⅲ型）

实变型

（Ⅳ型）

钙化型

（Ⅴ型）

3.X线检查：外囊钙化时，可显示环形或弧形钙化影

4.免疫学检查：常用于流行病学筛查。包虫囊液皮内试验（Casoni skin test）阳性率可达90%～95%；补体结合试验阳性率可达70%～90%，检测结果可用于辅助诊断

五、治疗

治疗方法

（一）手术治疗

（二）药物治疗

（三）超声引导下经皮肝穿刺抽吸术（PAIR）

（四）观察

（一）手术治疗

为首选，原则是：尽量完整摘除外囊，清除内囊，避免囊液外溢，防止复发；合理处理残腔及胆瘘，减少术后并发症

1.外囊完整剥（切）除术

该术式较好地解决了术后复发和残腔并发症

的问题，可做为根治性手术的首选方式

（一）手术治疗

闭合式肝包虫外膜内外囊完整摘除术

2.内囊摘除术

是经典的手术方式

关键是避免囊液外溢和头节的灭活

3.肝部分切除或肝叶切除术

适用于局限的单发或多发囊肿

或囊腔引流后残腔难以闭合者

4.胆瘘的处理

在行外囊完整剥（切）术时，应仔细结扎通向囊腔的胆管支

部分外囊切除时，应仔细缝扎残留外囊壁上每个小的胆管开口

肝门部胆管瘘口较大者，可行瘘口空肠Roux-en-Y吻合术

囊内容物破入胆道时，需行胆总管探查术

4.胆瘘的处理

五、治疗

（二）药物治疗

药物治疗通常难以达到治愈的效果，适用于早期囊肿小、外囊壁薄、有广泛播散和手术危险性大的病人。常用药物是阿苯达唑（albendazole）

（三）PAIR

B超引导下，穿刺针或导管进入囊肿吸尽囊液后，注射95%的乙醇或20%的氯化钠溶液，保留10～15分钟后将其抽吸出。此方法适用于体积较小、位于肝组织内的I型囊肿，可多次使用，达到杀灭虫体的目的；不适用于囊肿和胆管相通的病人

（四）观察

囊肿实变、直径小于5cm或钙化（IV、V型）且无症状者，可随访观察

本章小结：

·       肝包虫病是牧区及半农半牧区常见的人畜共患病，患者一般有疫区居住史及狗羊接触史，以肝脏囊性包虫病多见

·       主要是人类误食棘球蚴虫卵所致

·       一般无临床表现，但出现并发症后，可出现腹痛、发热、黄疸等不同表现

·       通过病史、B超/CT、卡松尼实验可进行诊断及判断分型

·       手术是首选的治疗方案，为手术期可辅助药物治疗，穿刺以及观察也是治疗方法

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。