由大青龙汤遐想麻桂之意
先说一件开心事，我们毕业了！
宋本《伤寒论》38：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
组成：麻黄（六两）、桂枝（二两）、甘草（二两）、杏仁（四十枚）、生姜（三两）、大枣（十枚）、石膏（如鸡子大）
此条文最难解处在于太阳中风四字，历来各有说法，但依旧不能完美解释，因此不要强求解释，可参考吉益东洞的做法，暂置悬念，将太阳中风当作太阳病，直取脉证即可。脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。
如此看来，大青龙汤证则清晰明了：脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出，为麻黄汤证，但毛孔闭塞严重，麻黄汤发汗力弱，故倍加麻黄以开毛窍，同时为了防止汗出太过，故加大枣生姜护胃气，因为寒闭太过而化热烦躁，故需加生石膏以清里热，即成大青龙汤。
其后的“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”只是用以警示后人，大青龙汤发汗力强，只适合体质好、正邪抗争强烈的患者。
关于大青龙汤的组成，有一点值得注意，如果从麻黄汤的角度来认识大青龙汤，此处汗不出比麻黄汤证更明显，加用麻黄情有可原。可是若从桂枝可以助麻黄发汗的角度考虑，除了加用麻黄，也应该增加桂枝的用量才对。那么问题在哪呢？
对此，我们或许可以从两方面考虑：①本证已有内热，再加桂枝会助热；②麻黄和桂枝的配伍比例对发汗有影响。一般而言麻黄多于桂枝时，发汗力较强，从仲景的用药来看，大青龙汤（麻黄：桂枝=3：1）发汗最强，麻黄汤（3：2）次之，桂枝麻黄各半汤（3：5）更次之。
值得注意的是，与麻黄汤相比，小青龙汤（3：3）并没有强调其发汗力量的强弱与否，按麻桂相须的理论，更应该说明小青龙汤比麻黄汤发汗力更强。事实恰恰并非如此，条文中麻黄汤八证处处强调无汗身痛，小青龙汤证则绝口不提。
另外，还有一个值得注意的方——葛根汤（葛根汤中麻桂比例为3：2）。从方剂组成和条文来看，葛根汤应该是从桂枝加葛根汤发展而来，而桂枝加葛根汤应是从桂枝汤发展而来。如果承认葛根汤是从桂枝汤演变而来，那么如何解释桂枝三两（桂枝汤）要变成二两（葛根汤）呢？
对此，可以从以下两个方面来认识：
①如果直接在桂枝汤的基础上加三两麻黄和四两葛根，麻桂比例则成了3：3，通过小青龙汤和麻黄汤的比较，不难想到这样的比例，其发汗效果恐怕不如现今的葛根汤；
②或许有人认为为了增强发汗力量，可以加大麻黄的用量，而不需要改动桂枝的用量，比如麻黄用至四两、五两，而桂枝三两保持不变。但我们同时也应该看到葛根汤证有一定的内热、津伤的表现，或许是仲景考虑到增加麻桂绝对剂量会提高内热的风险，故而选择更加保险的方法。
即：为了保证发汗的力量，使麻桂比例保持为3：2（麻黄汤中麻桂的比例可作参考），又为了不增加内热，故不得已减少桂枝的用量，同时为了保持桂枝汤桂芍1:1的比例，因而把芍药也减到了二两。
关于麻桂比例与发汗的问题，从后世使用大青龙汤的情况可以看出一二：若麻黄桂枝比例不当，对于典型的大青龙汤证的发汗效果则不好。
《经方亦步亦趋录·续》一书对麻黄一味的使用介绍得甚为精彩，但其最前面的两例大青龙汤原方医案让人略有遗憾。
第一案麻黄20g、桂枝20g，第二案麻黄15g、桂枝12g，黄仕沛教授经验十分丰富，方中麻黄的绝对用量也不少，但两案发汗效果稍显不佳。案一是在患者温覆后半小时才汗出，但汗出不彻，进而让其喝热水、热粥以助汗，才得到佳效；案二因患者服后汗不出，黄仕沛教授认为是患者未放生姜、未温覆的原因，让其把麻黄、桂枝各加5g、生姜1块，着重叮嘱其服后要温覆，才得以汗出。
然而据《伤寒论》所言，本方发汗力强，十分强调要防范其过汗之危害，使用时也无需温覆、无需热粥。究其原因，或许还是与其麻桂的比例有关。（当然，也可能是我在吹毛求疵、苛求他人，望前辈们勿怪，多多包涵）
从现代研究中也许能看出一些端倪，徐文杰在“麻黄类药对组成规律的基础研究—麻黄桂枝药对”报告中称：麻黄与桂枝配伍后，麻黄中各有效成分溶出率显著减少，溶出率与桂枝在药对中所占比例有关，（桂枝）比例越大，（麻黄）溶出率越小。（有效成分溶出少，发汗作用自然就差）
根据郑芳昊在“麻黄—桂枝药对配伍对麻黄碱引起的大鼠中枢神经系统毒副作用的保护机制研究”中的报告，可以得出如下结论：①随着桂枝配伍的比例增加，麻黄中麻黄碱的体外溶出显著减少；②桂枝具有镇静作用，随着桂枝配伍比例的增加，大鼠的兴奋性行为显著减少，比如麻黄-桂枝3:1配伍给药1-4h时，大鼠的兴奋性比麻黄-桂枝3:2和3:4配伍给药1-4h时都要强。
总之，麻桂相须，也相恶。我们在考虑如何发汗的时候，除了单方面考虑以绝对剂量来强行发汗外，也要适当地考虑拉开麻黄和桂枝的比例。
参考文献：
[1]黄仕沛、何莉娜．黄仕沛经方亦步亦趋录（续）．北京：中国中医药出版社，2017.5．
[2]徐文杰．麻黄类药对组成规律的基础研究—麻黄桂枝药对[D]．广州：南方医科大学，2012．
[3]郑芳昊．麻黄—桂枝药对配伍对麻黄碱引起的大鼠中枢神经系统毒副作用的保护机制研究[D]．广州：南方医科大学，2015．