李可运用附子经验

李可老中医运用附子经验谈
俗话说：中医秘不传用量。量效关系的确是中医方剂运用之精华，也是历代医家学术思想传承的关键所在，古今医家对其都极为重视 。老中医李可崇尚仲景学说，将 《伤寒杂病论》中六经辨证思想应用于临床遣方用药， 尤善附子、乌头类峻药治疗濒危患者 。四逆汤是张仲景治疗心肾阳衰寒厥证的代表方剂。李老在临床应用四逆汤时颇有心得，不仅限于少阴病， 同时在肿瘤、咳喘、足心发热等病的治疗中多有应用 。医者对量效关系的把握是否得当直接影响到临床疗效和用药安全。中药复方以单味中药为载体，想要全面理解量效关系，就要从最简单的单味中药研究开始。那么，下面我就来谈谈李可老中医关于主药附子的用量。
李老师重视六经辨证，认为 “病可以有千种万种，但病机不出六经八纲之范围” ，临证之时，“知其要义，一言而终”，不必执于病名，而应执简驭繁，万病一理。李老认为，阳气在疾病的发 生、发展和转归的过程中起着主导作用 ，“有形精血不能骤生，无形阳气需随时固护” ，而阳气易伤难复，阳常不足，因此，在疾病的治疗过程中非常重视阳气的消长进退。李老认为，阳虚则病，阳衰则危，阳复则生，阳去则死，病危重证多是元气虚弱至极，阴竭阳亡，阴阳离决之证 。 附子为毛茛科多年生草本植物乌头 子根的加工品，其临床应用颇为广泛，但因其有毒，在《本草纲目》中被列为下品。
李老临证尤善用附子。李老认为，中医救治心力衰竭垂危重症仍生死参半的原因不外乎三点，一是经方的剂量问题，二是经方的枚、尺问题，三是经方的生附子问题 。四逆汤原书记载 “用生附子一枚，去皮，破八片”，而当代应用附子大部分参照教科书中 15g 左右，且还要注明先煎 。许多学者对经方原剂量进行考证，结果相差甚大，从一两之重等于 1g、3g、7. 8g、 13. 8g 到 16. 8g，相差倍数甚大。以东汉一两约合今之 13. 8g 或 15. 6g，假设生附子之毒性与药效为制附子两倍以上，则相当于现代制附子 30 ～ 60g  。由此可见，历代医家用伤寒方剂的量其实较小，这也是导致中医在急救危重症方面疗效显慢的一个重要原因。 李老认为 “量和效之间有绝对的关系”，在应用附子时提出，“用小剂量可调理身体，治疗慢性病，但如遇到重危急症，小剂量是毫无用处的” 。从其专著及临证实践中也可以看出，在治疗心力衰竭、呼吸衰竭等急危重症时，提倡使用大剂量附子，并具体指出 “对于垂死心衰病人，附子为救命仙丹，……对垂死病人有 24 小时用附子 500g 以上者，从无一例中毒”。
李老师经过临床多年不断摸索，认为凡用经方治大症，一定要辨证得当，当机即投，不可犹豫; 同时还要掌握经方有效基础剂量，一次用足，大剂频投，日夜连服， 方能阻断病势，解救危亡。李老认为，历代所用四逆方主药附子为 10g 左右，剂量显然是不足的， 其用附子治疗心力衰竭等急危重症一般都在 100 ～ 200g，且日夜连续进服 1 ～ 3 剂，总量当在 500g 左右。李老应用附子时用量的把握甚为严格，具体应用分为阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂死 5 个等 级: 轻者为阳虚，1 ～ 10g，仅见阳气某一方面不足; 稍重为阳衰，表现为脏腑功能均受到不同程度的损害，附子为平剂 15 ～30g; 重者为隐性心力衰竭、格阳、戴阳证，附子为平剂 30g; 甚者为亡阳、心力衰竭重症，附子为中剂 45 ～90g; 危者为垂危心力衰竭，附子为大剂 100 ～200g，认为附子用大剂可挽垂绝之阳、救暴脱之阴 。这是迄今为止关于附子证较为系统和全面的辨证，其中附子用平剂 ( 30g) 、剂剂 ( 45 ～ 90g) 与 《伤寒论》 中四逆汤类方治格阳、亡阳证之附子用量基本吻合。