干货分享，如何准确定位膝关节？
人体体表标志在临床疾病的检查和治疗中应用十分广泛，精准的体表定位，可以帮助高效诊断和治疗疾病。
是从业人员应具备的基本技能，对于诊疗至关重要，但要完全掌握十分困难。
膝关节的特征和功能
膝关节不仅是人体中最大的关节，也是生物力学最复杂的关节。其两端连接最长的骨头，并且具有最大的关节腔、最大的籽骨(骨)和最大的关节囊。
治疗师们在日常工作中经常需要治疗此关节。膝关节创伤后和术后治疗几乎是每个康复诊所或物理治疗工作中的一部分。
相比较来说，膝关节手术的数量大得惊人。膝关节常见的手术治疗指征包括关节面破坏、韧带复合体和半月板损伤。
膝关节不仅要锁定稳固下肢，使其成为一个稳定的承重立柱，还应具有很好的活动性，这是下肢关节功能的基本要素之一。这个要素在膝关节中尤为重要。
膝关节的活动性需要大范围的屈曲来缩短足和身体间的距离。在一些日常活动中，如深蹲、爬楼梯或者上汽车，这都说明为何大角度的屈曲是必需的。
膝关节活动性第二种形式是膝的旋转。该运动与膝关节屈曲角度相关联，并且仅出现在屈膝20°～130°时。在屈膝20°到膝完全伸直，膝关节被锁定在终末旋转位。当腿承重且在膝末端伸直位时，股骨内旋。
在开链运动中，膝末端伸直时，胫骨外旋。如果膝末端伸直时可以主动旋转，这将可能是以牺牲稳定性为代价，而稳定性在在膝伸直位尤为重要。
足的旋转能力主要与膝关节相关，除此以外，其他部分的旋转出现在由距跗关节和跗横关节组成的运动复合体中。
膝关节中胫骨旋转能力对膝关节骨的结构有特别的要求。小腿在膝关节处的轴向旋转需要一个中央旋转柱(主要是后交叉韧带)，一个平坦的旋转平台(胫骨近端)和几乎仅有一个接触点的关节面。
平坦的旋转平台导致关节面间高度不吻合。如果胫骨关节面曲度更大，膝关节也不能旋转。尽管关节面的不吻合促进旋转，但膝关节的稳定性和负荷传递会受到挑战。半月板使膝关节功能得以完善，其形成可滑动的关节窝以平衡关节面间点状接触，并润滑关节。
由于关节稳定性不再依赖骨性结构，而是由内、外部的韧带结构(交叉韧带和侧副韧带)和辐射至关节囊(动力化)的肌肉来承担此功能。所有的这些韧带结构相互作用以增强稳定性。
交叉韧带主要负责膝关节矢状面的稳定性。此功能可通过在矢状面的测试(抽屉试验、拉赫曼试验)来评估。这些韧带也通过调整张力来控制屈膝时关节的运动和限制膝内旋程度。
侧副韧带和后部关节囊的功能是维持膝关节在额状面的稳定性。
膝关节触诊
髌骨底
寻找髌骨边界始自髌骨底。正如在膝关节局部解剖介绍中所提及的，髌骨底非常厚，有前后边界。
当膝伸直时，仅能轻易触及骨底前缘。它以一条曲线连接双极。髌尖施压可使髌骨底翘起，让髌骨后缘被触及。
在屈膝位时，髌骨后边缘是最重要的边界。触诊的目的是识别后边缘，并将其与股骨和周围软组织区别开。
当膝关节屈曲时，髌骨底平行于大腿并紧贴股骨髌骨面。因此，它的边界只能在膝关节轻度被动伸直/屈曲时被触及。
治疗师将几个手指尖置于大腿上，大约在连接髌骨内、外极线近端3~4cm处。指尖向远端横向触诊边缘。另一只手将膝关节小范围内被动运动。这是因为这种运动可以造成髌骨向近端小幅度运动，并将髌骨后缘推向触诊手，从而触及到。(骨后缘通过内外侧的两极而触诊到)。
髌骨边缘
髌骨的边界现在被定义为横向触诊时紧随轮廓，通过双极至髌尖。
与内侧相比，髌骨外侧极的明确边界相对更难确定。股骨外侧髁比内侧髁更向前突出，它的轮廓与髌骨形状相似。需要不时地被动活动膝关节来区别髌骨与股骨外侧髁。
髌尖
髌韧带覆盖骨远端1/3，包括髌尖和近端附着点。因此髌骨远端边界只能通过髌韧带来触及。
触诊手再次采用垂直技术靠近髌尖。开始对髌韧带施加强大压力，髌韧带会变得坚硬。当保持韧带上压力时，触诊的指尖尝试与更近端的髌尖接触。髌尖是坚硬的骨边缘则不同。
采用同样的技术很容易定位韧带止点区的髌骨边缘。
髌韧带的一些软组织病(肌腱炎、跳跃者膝)也容易在此位置定位。因此，精确定位技术作用巨大。
髌韧带
必须将髌韧带和其骨性固定点即起点（髌尖）和止点（胫骨结节）区别开来。此外，外侧轮廓也能被识别出来。
方法一
起自髌尖，治疗师在更远端轻触诊。这样手指直接位于韧带上方。之后从此位置找到两侧边界。
方法二
在没有肿胀和关节炎的膝关节中，可在髌尖水平找到两个浅的凹陷。在此可触诊到膝前关节间隙。从浅窝开始，治疗师在前方触诊，可触及坚硬并有些弹性的髌韧带。
韧带的边缘可沿着髌骨至胫骨结节。
触诊显示出来：
髌韧带较宽。
髌韧带在向胫骨结节处下降时会聚并逐渐变细。
胫骨结节
结节向远端倾斜并与胫骨前缘融合。沿着整个下肢可轻易触诊到胫骨前缘。在内侧部，胫骨有一个面位于胫骨内侧缘后方。在胫骨结节近端外侧有一粗糙区域，是骼胫束的止点(Gerdy结节)。
使用和髌尖同样的技术(感知硬度不同)来区别髌韧带和胫骨结节。
直接施压于韧带，可感到坚实并有弹性的质地。
如果继续向远端触诊，可通过感觉到显著坚硬阻力来定位胫骨结节。从弹性到坚硬的质地转变标志着胫骨结节的近端边界。可采用平坦的指尖进行环形触诊来感知更大的胫骨结节。
胫骨平台
如果治疗师想精准地触诊胫骨平台边缘，一只手从近端方向采用垂直技术而另一只手控制小腿。
触诊的指腹放置于髌尖内侧缘的浅窝。指尖推向远端可感到胫骨边缘坚硬的阻力。
当使用此技术时，从这点向后和远端倾斜的直线。
股骨内侧髁
触诊手自远端位置，再次放置于髌尖内侧缘凹陷部。
将指尖推向凹陷处，尝试触及上方骨性结构。感受到的坚硬阻力是股骨内侧髁关节表面的软骨。如果触诊手指从此点向近端滑动，它们到达弹性边缘——内侧髁软骨和骨的分界。
患有关节炎的膝关节由于关节囊的拉力增高，这个边界会明显抬高。在第一个点开始以坚硬接触，再向更后方去触诊股骨髁。
触诊需根据股骨髁的形状，沿着一条凸起的曲线进行。
与触诊胫骨平台边缘一样，很难去分辨出股骨3~4厘米长的边缘。因为内侧副韧带再次影响直接触及此处。
再往后，手指会触及一些软组织结构。它们是连接于鹅足近端的肌肉。
股骨内上髁
此结构是用来标记内侧副韧带走行的近端固定点。
内上髁非常结实，治疗师很容易在大腿远端内侧缘找到这个平坦的隆起。指腹平放在此区，轻轻地以环形运动方式触诊。
最显著的凸起是内上髁。紧邻近端的是内收肌结节。如果能感受到两个不同的隆起，远侧的隆起是内上髁。
内侧副韧带的一个滑囊，恰位于内上髁远端，此滑囊在膝关节运动时可减少韧带和股骨髁之间摩擦。
北京中医慢性病防治产业发展促进会
针刀埋线专业委员会
（国家级Ⅰ类继续教育项目，编号：2021330206022）
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