【每周一例】68期讨论实录 影像结合临床破解速发空洞
病例资料
补充资料
补充化验结果：全血细胞分析：白细胞计数4.23×10^9/L，中性粒细胞百分率50.70%；C-反应蛋白36.61mg/L；急诊生化全项：总蛋白51.8g/L，白蛋白31.4g/L，葡萄糖6.37mmol/L，总钙1.97mmol/L，乳酸脱氢酶334U/L；PCT、NT-proBNP未见异常；血气分析：pH 7.469，pCO2 36.1mmHg，pO2 136.3mmHg，氧和指数439.7mmHg。
精选留言
洪桥爱
老年男性患者，既往无心肺基础疾病病史，此次因活动后气促13天入院，病程中无感染毒血症状，查体全身散在红斑，双下肢不对称性水肿，CT检查提示肺部病变局限，短期复查肺内病变进展迅速，出现空洞，但空洞周围未见树芽征，所属支气管管壁未见增厚，大病灶与血管关系密切，肺功能检查提示肺通气正常，超声提示肺动脉高压，考虑肺血管病变：1.淋巴瘤样肉芽肿 2.血管炎（GPA？）3.肺栓塞。
幸运风
该患者咳嗽，憋喘。肺CT见气道壁弥漫增厚，心脏超声示肺动脉高压，考虑慢性疾病。右肺上叶新发病灶考虑扩张气管伴粘液栓可能。考虑疾病1，气道侵袭性曲霉菌病？2，支气管淀粉样变？
THINKER
老年男性，以胸闷气短起病伴低热，第一次CT以多发小叶中心结节为主，伴右上GGO，右主肺A高密度影，双肺马赛克灌注，双下肢不对称肿胀，肺A高压，考虑病毒感染诱发肺栓塞。间隔11天复查CT，右上叶出结节丶空洞，因患银屑病，考虑合并金葡菌脓毒肺栓塞。或开始亦有银屑病右下肢皮肤感染金葡，入血→SPE。
丽景
男性病人，否认糖尿病病史，病变有渗出，有空洞，近期复查发展较快，努卡？鉴别克雷伯。
精彩讨论
那个人:
老年，主要表现活动后气促，银血病，是否长期激素？长期吸烟。肺功能弥散障碍，小气道减退。影像，双肺散在小叶中心性结节？不确定。右肺中叶小钙化。第一次右肺上叶前段？左肺背段渗出，斑片影，树芽，间隔10天左右，右肺出现空洞，薄壁空洞，空洞内干净，无液平，和支气管没有直接相通，胸膜下分布，周围有晕，毛刺，周围有小结节？考虑，隐球菌？鉴别结核，肿瘤。肿瘤变化太快，可能性小，结核，左肺有树芽，右肺有空洞，肺内有钙化灶。不支持就是第二次复查，左肺树芽觉得有好转。
红星:
患者XXX，男，61岁，主因“活动后喘息13天，病史较短
肺动脉收缩压增高。治疗6天，患者喘息症状无明显改善，咳嗽、咳痰略减轻，复查胸CT：与前片比较感染灶有所增多，双肺多发小空洞（症状减轻，病灶增多），有结缔组织疾病：银屑病病史4年；吸烟40余年。与肺部疾病可能有关；曾饮酒20余年，与消化道有关，与肺部疾病可能无关。影像学改变：沿着支气管血管束及小叶核心分布多发磨玻璃样结节及粟粒状影，部分支气管囊状扩张，周围间质及伴随血管增粗，胸膜下单层囊性透亮影，考虑结缔组织病肺部浸润，肺损害，累及血管病变，血管炎或局部出血。
哦落花时节:
中老年男性，右肺上叶多发斑点状模糊影，半个月后复查成斑片状高密度影，内见含气囊腔，考虑感染性病变，患者有银屑病4年，免疫系统疾病？血管炎？
小锁:
全身皮肤散在红斑，肺内血管周围病变，考虑血管炎，鉴别LIP、结核。
一切∮随缘:
双肺弥漫性小叶核心结节，结节密度淡，部分可见稍高密度结节，右肺似多个空泡结节融合，边缘清楚，内壁光滑，厚薄均匀，部分周围血管束增粗，双肺门及纵隔淋巴结肿大，临床：63岁男性，亚急性起病，有银屑病病史，综合考虑1：CTD(结缔组织相关肺病)，建议查风湿全套，2GPA(查血管炎指标)3：奴卡，放线菌，鉴别肿瘤性病变(转移？淋巴瘤)
徐飞:
老年男性，活动后喘息，少量白痰，银屑病史，皮肤红斑，肺动脉高压，右下肢水肿。右肺上叶小结节影，周围见晕征，类似点晕征，抗炎无效，见薄壁空洞形成。考虑1.血管炎（GPA），建议查ANCA。2.右下肢是否有感染，金葡入血？建议血培养。
小飞:
老年男性，银屑病史，全身皮肤散在红斑，有自身免疫性疾病。支气管壁增厚，右肺上叶为主磨玻璃结节及实性小结节，边缘模糊，部分可见空洞，半月后复查可见两枚增大空洞影，内壁广整，边缘模糊，可见长毛刺及血管滋养征，考虑肉芽肿性多血管炎。
红星：
薏米:
老年男性，急性起病，低热，喘息气短为主，常规抗感染平喘无效。胸部CT提示：间隔旁气肿，双肺气管、支气管壁增厚，环支气管壁可见密度增高影，右肺散在磨玻璃样结节影，动态CT可见空洞样结节形成，厚壁，无分叶，内壁光滑，考虑为淀粉样变合并曲霉菌感染。
王秀仙:
双肺弥漫性小结节影，呈气道来源小叶核心分布，右上肺磨玻璃影，11天后复查，双肺透过度减低，右上肺磨玻璃区出现空洞，老年男性，银屑病史，考虑结缔组织相关性肺病，lip？
红日东升:
老年男性，喘息13天，体温37.3，银屑病病史4年，吸烟40余年，抗感染治疗无效。第1次CT，双肺多发边缘模糊的腺泡结节及树芽征，右肺上叶为著，支气管管壁弥漫增厚，10天后复查右肺上叶空洞/空腔形成，未见气液平面。短期内病灶变化明显，考虑感染性病变，气道IPA？鉴别血管炎
丽:
老年男性，喘息为主，偶有咳嗽、咳痰，肺气肿背景，支气管管壁增厚，双肺似乎散在小结节，部分呈磨玻璃密度影，抗炎复查以后右肺病变内出现空洞，呈薄壁空洞，部分空洞内模糊，空洞周围见磨玻璃影，纵膈见多发肿大淋巴结，考虑感染性病变，曲霉菌可能大
小鱼:
肺内右钙化灶伴空洞，但是肺内多发结节似乎和叶间裂有距离。
小叶核心都是增粗的
这个是空洞吧，壁是钙化。
这个也是空洞
烨:
肺通气正常，弥散降低，肺动脉高压，右下肢水肿，左下肢无水肿-提示血管性病变
joyzhy:
支气管壁增厚。在结缔组织肺病里少见吧
管壁外脂肪间隙模糊，挺符合曲霉的
期:
喘息 气管壁增厚 有晕 曲霉也应该考虑
哦落花时节:
肺门淋巴结增大
没意见:
短期内出现的空洞，用肿瘤、CTD都不好解释
雪狐7305:
老年男性，银屑病基础，是否有激素使用史？气道壁增厚，开始病变小叶核心结节，后期出现的是扩张的支气管还是空洞？拿不准，这方面有时就是傻傻的分不清。曲霉？结核待删。
joyzhy:
仔细看这个结节，也是空洞，而且壁钙化了。和下方两个空洞挺相似
薏米:
临床气喘为主，常规抗感染，平喘无效，短期出现空洞，还是要考虑曲霉
烨:
曲霉变化太快了
小鱼:
结节像是血管轴心
大雄:
快速出洞的疾病谱，细菌性SPE（金葡 肺克 大肠）PCP，肺梗，寄生虫。
一米阳光:
中轴间质增厚，多发结节，有晕， 喘息，考虑曲霉，血管炎
南边老师分析
南边：
老年男性，喘息，吸烟40年，抗炎、平喘，效果不佳。
CT：病灶多了，双肺多发小空洞结节。目前我们看到的是多了两个，前段还有一个钙化的其他的空洞没看到，冠状位这里有一个。
19号
就是渗出——增生、坏死、空洞
炎性没问题，啥炎性病变啊？水平裂发育不全
这是支气管，病灶围绕支气管。
南边:
应该还是考虑感染性病变，复查的时候有很多病病变磨玻璃影没了，右上叶和右中叶的病变还在。倾向于感染性病变，炎性应该没有问题。这个病灶有基础性病变，急性相关性肺病应该有。支气管壁不踏实，支气管壁增厚，有慢性吸烟史就会引起支气管壁增厚，不光有呼吸性支气管炎，而且右上叶前段有结节钙化。有老师提到有没有PLCH可能啊，PLCH太快了，病史也不符合。然后渗出性病变也很快，很快实变-坏死-空洞。我觉得病变还是围绕着支气管，但是左下叶我觉得也有一些病变，复查没有了，不知道怎么回事？右侧胸膜下也有一些类似的病变出来。大家目标指向血管炎和曲霉菌，因为病人有慢性吸烟病史，有慢性结构性肺病基础。但是他有银屑病，这又一个血管炎的诱因，要么血管炎，要么感染曲霉，气道侵袭性曲霉这么局限的比较少，但是这样的血管炎也少见。
定在炎性，依据变化快，感染：气道来源曲霉菌可能；血管炎性？目前方向在这两个我想看的是病灶与支气管的关系
精彩继续
丁啸:
有没有老师解读病史，简单说就是没什么心脏肺基础疾病的人，出现了活动后气喘，肺上有病灶，应该有个疾病谱1感染，2心衰，3气道高反应疾病，4肺栓塞,5间质性肺病pcp，属于感染。肿瘤胸腔积液这些都放到肺通气功能限制类疾病里吧，这个人肺功能正常，影像也不考虑这些了，
丁啸:
先看感染,感染的话，要感染面积和气喘程度匹配。这个人肺上病灶很少，感染的话，不至于气喘，而且抗感染无效.心衰的话，既往无心脏疾病，心脏彩超没有射血分数下降，瓣膜病变等，ct没见心脏增大，也可能不大,气道高反应疾病，包括哮喘，abpa，egpa等.既往没有类似疾病，而且气喘没有发作性，肺功能正常，可以排除。
丁啸:
肺栓塞，可以表现为和肺部病灶面积不匹配的气喘，可以有肺动脉压升高。这个似乎可以？其他间质性疾病，看病程可以不用考虑了。几天就出洞，不是什么lip等等慢性的能解释的，结核也是慢性病，不会，侵袭性曲霉也没这么快。
然后看这些模糊小结节部位在哪
阿仙奴:
活动后气喘，肺高压，单侧水肿，肺栓塞还是不能排除吧
郭遵明:
如果是ABPA的话，右下肢水肿无法解释，且肺通气功能正常，不支持！
气促13天加右下肢水肿，病史首先怀疑肺栓塞！
山茶:
血气分析不支持肺栓塞，吸氧状态下氧和指数正常没有呼吸衰竭。
若晗:
肺栓影像及实验室检查不支持啊
丁啸:
单侧水肿有可能啥原因，下肢的。心衰，低蛋白血症都不会吧，单侧水肿，你们会怎么检查，需要排除静脉血栓形成，彩超首选，无创，快速。刚有的老师说到肺栓塞。是不是氧分压正常的肺栓塞就不喘。
若晗:
不是，慢性肺栓塞可以
庆春:
肺栓塞范围小应该不会喘吧
郭遵明:
@江西医专第一附属医院刘莲凤?但是病史不符合慢性肺栓呀！
@江苏 无锡五院呼吸 丁啸?这个病人静息状态下不喘，活动后才表现为气促，应该是活动耐量下降！
山茶:
气喘是因为通气功能障碍引起还是换气功能障碍。
丁啸:
一个是代偿能力下降，可以静息下不喘不缺氧，稍微活动后就下降严重,另外一个他的气喘不只是缺氧，还涉及其他机制。
^_^:
江老师刚才问的，我这两天正想问一下，肺动脉栓塞，CT平扫有什么比较有价值的征象吗？
大雄:
@无锡五院影像科江凯?有的 马赛克灌注 胸膜下楔形实变 融冰征 反晕，梗死经引流气道排除。还有肺泡出血，表现为磨玻璃。
江南:
肺栓塞气短症状与栓塞部位及栓塞程度有关，也与病人合并症、以及敏感程等有关
大雄:
再提示下病史细节
喘息 右下肢水肿 不发热
答案揭晓
大雄：
结果-肺栓塞
晕晕菜：
D-二聚体：725ug/ml（DDU）
CPTA:
joyzhy:
这个融冰太典型。
我心飞翔:
胸痛、咯血、呼吸困难三联征见于20%左右病人。
滴水海:
这个没见过，非胸膜下
南边:
是胸膜下
没意见:
水平裂，忽视了。水平裂也算胸膜。
joyzhy:
对，叶裂下楔形实变，迅速空洞。
小鱼:
肺动脉高压给提示了，还有肺功能。
南边:
两肺支气管壁增厚与肺栓塞搭不相干。
大雄:
快速出洞的、细菌性SPE（金葡 肺克 大肠）PCP、肺梗、寄生虫，病史其实提示很强了，不能忽略病史呀。
临床老师应该要考虑到肺梗。肺梗死可以快速空洞的。经抗凝，未抗炎治疗。一个月后复查。
说在后面的话
影像与临床：
1.老年男性，活动后喘息13天入院。查体双肺未闻及干湿性啰音。心血管听诊未闻及杂音，颈静脉无怒张。右下肢水肿，左下肢无水肿。肺动脉高压（原因不明？），肺通气功能正常。抗炎平喘治疗无效。
2.既往银屑病病史。吸烟史40年。
3.首次CT扫描双肺多发微小结节影，右肺上叶前段见结节状磨玻璃密度影及不规则小片状实性密度影。右肺上叶尚见钙化结节。
双肺支气管壁较广泛轻度增厚。
右肺动脉干见稍高密度影，多个层面都在，估计不是伪影。肺动脉主干稍增宽，未显示心脏增大迹象，没有增强图片。
4.六天后复查CT病灶范围增多增大，右肺上叶前段新增空洞或空腔样病灶，边界较清楚，腔内隐约见短小液平。
综合分析：
1.患者存在一定程度基础疾病，多发结节影，右肺上叶小片影等，影像上似乎可以符合感染性病变。
但临床不符合，如丁老师所言，病灶面积与气喘程度不相当！
2.此外，六天内出现偶发空洞或空腔，这速度太快了？！急性化脓性感染无论临床还是影像都不支持，偶发且边界清楚也难以与血播联系起来。
曲霉菌感染很难在如此短暂的时间段内出现空洞，且患者非近期内的易感人群，没有近期使用大剂量激素或抗生素的记载。其他慢性空洞性病变更难以解释。
3.什么原因导致这样的如此迅速的局部坏死？
结合临床，又如丁老师所言，肺梗塞，可以表现为与肺部病灶面积不匹配的的喘息，可以有肺动脉高压。
4.影像上右肺动脉高密度影倏忽而过，可惜未提供增强扫描的图片，也未提供D-二聚体相关资料？
5.临床资料强调“右下肢水肿，左下肢无水肿”这最常见的原因应当是下肢静脉血栓。注意，临床也没有右心衰的证据（没有右心室增大及颈静脉怒张等）。
如果下肢静脉存在血栓，这或许正是栓子的来源。
关于本例肺栓塞的相关补充：
1.心功不全、肺动脉高压、长期吸烟等都可以是危险因素。
2.大约1/3的肺栓塞患者可发生肺梗死。是否梗死取决于栓塞的位置、栓子大小以及与支气管动脉的关系等。
本例肺动脉内见多发栓子。
3.缺血性损伤一旦形成，之后的支气管动脉再灌注可以导致肺泡出血。肺组织的坏死可以导致局部的纤维化。
编辑：解瑞玲
审核：徐 晓