试析《伤寒论》论治咳嗽

尚学瑞 河南省辉县市中医院

　　《伤寒论》本论398条中，论及咳嗽的条文计10条13次，涉及到多种病因和多个脏腑。

　　1.饮邪作祟致咳

　　饮邪作祟致咳是《伤寒论》论及咳嗽所提到的重要病机。人体水液代谢与肺、脾(胃)、肾、三焦、膀胱等脏腑密切相关，外邪犯及其经或其本脏阳虚，导致水液代谢失常，从而造成水饮内停；内有停饮，又易招外邪引动，易与邪热相结，从而泛滥脏腑。

　　(1)外受风寒，引动内饮

　　风寒犯及太阳之表，卫阳被遏，经气运行不畅。若其人素有停饮，或太阳膀胱经气不畅，气化失司，使水饮内停，必致外寒内饮为患，犯肺则引起咳嗽。第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴……小青龙汤主之。”阐述了外寒内饮致咳的病机、主症及论治方药。其症除咳嗽、痰清稀，遇寒加剧外，还有恶寒发热、无汗而喘、呕恶、或小便不利，或下利，苔薄滑，脉浮紧等，治宜辛温解表，涤化水饮，方用小青龙汤。其中麻、桂、芍、姜、辛诸味解表涤饮，更用五味子敛肺止咳，半夏降逆化痰，如是则外邪内饮俱除，咳嗽自止。

　　(2)阳虚水泛，饮邪犯肺

　　第316条云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”第197条云：“阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。”均说明阳虚水犯，饮逆犯肺可致咳嗽。前者乃邪犯少阴，肾阳虚衰，寒水内停，随气机升降而泛滥上下，犯肺则为咳，症见咳嗽与四肢沉重、腹痛、下利、舌淡、脉沉弦或沉迟等并见；后者因阳明中寒，中阳伤而失却健运，水气不得宣化，射肺则为咳，症见咳嗽与呕吐、头痛、手足冷、无汗等并见。治疗总应以温阳利水气为法，前者宜真武汤加姜、辛、味，壮阳利水兼敛肺止咳；后者原论未出方药，据证宜选吴茱萸汤加干姜、五味子，温阳散寒兼降逆止咳。如此，则阳旺饮化而咳嗽止。

　　(3)阴虚有热，水热互结

　　邪犯少阴，耗伤真阴，阴阳失衡，肾气不固，难司主水之职，致水饮内停，或素有水饮，加之阴虚内热，易致水热互结而成病。水气为患，犯肺则咳嗽，犯胃则呕，津不布则渴，热扰神明则心烦不眠。第319条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”治宜育阴润燥，清热利水。猪苓汤用猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗湿利水，用阿胶甘平育阴润燥，用滑石清热祛湿利小便。咳嗽甚者，加入五味子。

　　上述真武汤证、猪苓汤证均有咳而下利，应辨其阴阳盛衰而恰当施治，万不可用汗法。强发其汗，必见谵语、小便难等逆候。为此，第284条告诫曰：“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也。”