冠心病（胸痹）论治经验 重庆杨廉方
冠心病（胸痹）论治经验
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。临床主要表现为胸闷、胸痛、心慌，并伴头晕、气促、出汗、寒战、恶心及昏厥等症状，严重者甚至因心力衰竭而死亡。目前，临床药物治疗本病虽能取效，但远期疗效欠佳，易耐药及复发。介入治疗由于需要长期配合药物治疗而存在依从性差、服药不规律等诸多问题；外科治疗则存在手术风险、康复较慢等不足，而且患者的最终获益也比较有限。因此，现代医学尚无理想疗法，冠心病仍是当今医学界关注的难题。杨老认为，这恰好给中医的运用提供又一平台。中医认为本病属“心悸”“惊悸”“怔忡”等病范畴，下面详细介绍如下。
一、注重病机，病位强调心肝脾
冠心病属中医“胸痹”“心痛”范畴，历代医家多认为冠心病的病机乃本虚标实，本虚以心、肝、脾、肾虚为主，标实多为寒凝、气滞、血瘀、痰浊。如《素问·脏气法时论》中有言：“肾病者……虚则胸中痛”，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》曰：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。”因各医家对其发病机理的侧重不同，或重视痰湿，或重视瘀血，或重视气机升降，因而又出现各家之言，丰富了冠心病的诊疗思路。杨老认为，人身气血，贵在通调，血脉流通则病不得生，如不能使其通畅自如，郁瘀之证因之而起。而脏腑功能失调与气血阴阳失和相关联，故而临证中注重脏腑功能失调（尤其是心肝脾）与气机失和相结合。随着现代社会生活节奏加快，人际关系交错复杂，公关应酬繁复，竞争激烈，社会心理障碍日增。一方面，精神压力易致肝木抑郁，疏泄失司，郁而化热，肝火渐旺；另一方面，思虑伤脾，加之饮食不节，耗损脾元胃气。长此以往，肝火渐盛，脾土渐虚，致使木乘土；继续发展，后天亏虚，气血生化乏源，五脏血脉渐失濡养，机体阴阳渐虚。气虚则帅血无力，血虚则脉道不充，血行迂缓，易于凝聚成瘀，正如《医林改错》中所言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃不足，五谷入于胃所化之气，精浊未分，痰浊渐生，阻遏气机，痰瘀互结。久郁化热，热聚伤津劫液，如《素问·至真要大论》所曰“火热受邪，心病生焉”，故而心火渐亢。而由于后天运化不足致使先天失养，加之起居失宜或劳欲过度，真阴暗耗，阴亏于下而不能上济于心，水火失济，心火独亢于上，灼伤血脉，致使络脉拘挛不通或渗灌失常而病情日重。
杨老认为，由于临床上患者所处病理阶段不同，体质差异，环境影响等因素，而有不同表现。病机转化可以因实致虚，也可以因虚致实。轻者多表现为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气；重者则可因痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床可见心痛彻背。同时本病亦有缓作与急发的不同，需要注意。总之，由于病机复杂，病程较长，本病易反复发作。
二、重视治法，灵活运用不偏颇
（一）从肝论治，重视通补兼施
情志活动与心主神明的生理功能关系密切，但也与肝的疏泄功能有关。随着“生物-心理-社会”医学模式的出现，情志致病学说越来越得到广泛的认同。正如《杂病源流犀烛·心病源流》中所言“七情之由作心痛”，“七情除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”，情志内伤可致胸痹。由于心理与身体，以及人体与外界环境之间是相互协调以维持动态平衡的，故需重视患者的心理状态。中医主张形神合一，七情可以由五脏六腑化生，同时也可影响五脏六腑的功能。正常的情志活动主要依赖气血的正常运行，而肝为气血调节之枢。大量的临床观察发现，胸痹的易感人群中，一部分人性格过于刚悍，心阴易亏；另一部分人心性多偏柔滞，心气易滞。而从环境因素来看，由于现代社会竞争非常激烈，随着社会心理压力的逐日增加，一部分人的心理承受能力比较脆弱，心理、社会的不良刺激均可以导致这部分人情志内伤，心身失调而发病；另一方面，冠心病的易发人群为中老年人，这一特殊人群最易产生孤独感、忧郁感，一有不如意就郁郁寡欢，久则易发为本病。现代人心肝之气易郁易浮，宜条畅气机，疏肝解郁，升降相宜。“百病生于气也”，气机畅达，百病方可不生。肝为刚脏，以血为本、以气为用。肝为藏血之脏，血属阴，故肝体为阴；肝主疏泄，内寄相火，性情条达，主升主动，故肝用为阳，“肝体阴而用阳”是对肝脏生理功能的总体概括。所以，冠心病应重视从肝论治，临证多应用缓和、条达、散发的方法治疗，并要时时注意顾护肝阴。疏肝以助其阳用，滋阴以助其体阴，以顺肝性，阴阳平衡。同时，本病以虚实夹杂病机为主。在缓解期病机虽以本虚为主，但亦可常见邪实；在发作期病机虽以标实为主，但也经常兼见本虚。因此，治疗上需审度证候的阴阳虚实与邪正偏重，以补正而不助邪，祛邪而不伤正为原则，用通中寓补、补中寓通、通补兼施之法，调补阴阳使脏器平和，疏通阻滞以开其痹，则心痛自除。正如《张氏医通·诸血门》中所言：“但证有虚中夹实，治有补中寓泻；从少从多之治法，贵乎临病处裁。”
杨老借鉴他人经验，指出临证若见患者胸闷胸痛，以情志不遂时容易诱发或加重，伴频繁嗳气，或善太息，以呼出为快，舌质暗红而舌边可见瘀点瘀斑，苔以薄白或苔薄黄为主，脉弦滑，拟定疏肝解郁，活血化瘀之治法，选用主方柴胡疏肝散、越鞠丸、逍遥散、血府逐瘀汤治疗。若瘀血重者，可加乳香、没药；若气郁化热者，可加牡丹皮、栀子、夏枯草。若见患者以胸闷灼热疼痛，急躁易怒，心烦不安，可伴见头晕目眩，口舌干燥，两目干涩，舌红而苔黄，脉弦细数为主症。拟定清肝泻火，养心安神之治法，选用主方逍遥安神汤（由逍遥散合酸枣仁汤组成）或安神煎（自拟方）治疗。并见心烦不寐者，加合欢皮、龙骨、牡蛎；火盛灼津为痰者，加天花粉、竹沥。若见患者胸闷痛，可由气候骤冷或骤感风寒发作或加剧，面色苍白，畏寒肢冷，舌淡胖而苔白滑，脉沉迟或沉紧，拟定温经散寒，暖肝通脉之治法，选用主方枳实薤白桂枝汤、当归四逆汤治疗。少腹冷痛者加小茴香、乌药、吴茱萸；腰脊冷痛者加威灵仙、仙茅。若患者以胸闷隐痛为主，伴见面色无华，精神不振，头晕眼花，肢麻无力或肌肉跳动，失眠多梦，舌红而苔薄白，脉弦细，拟定养肝柔肝，宁心安神之治法，临证选用主方养心安脾汤（自拟方，由生脉散合异功散组成）、一贯煎治疗。不寐者，可加夜交藤、酸枣仁。
（二）重视气血，强调益气通络
在多年的临床经验基础上，杨老指出，冠心病的病机复杂，从肝论治是以发病病因为切入点治疗的，但是“久病多瘀”“久病多虚”，临证中还要重视益气通络法。冠心病患者心气虚损日久，气阴不足，阴津化生受累，多成气阴两虚。同时由于人过四十阴气自半，本病多见于老年患者，此时机体脏器功能退化，人体的气阴在中年后开始走衰。气虚则运血乏力，血虚则气化无源，血脉失充，心阳不振，心脉痹阻不畅而发为胸痹。因此，临床又多以胸前区隐痛不适，身困乏力，胸闷憋气，自汗、气短等症状为主。因此，治疗上应重视气血调理，以益气复脉，养阴生津为治疗大法。正如《难经·十四难》云“损其心者，调其营卫”，可选主方生脉散、八珍汤、天王补心丹治疗。心气虚者加黄芪、太子参；失眠多梦加酸枣仁、夜交藤、珍珠母、合欢皮；脉结代加黄连、苦参；头晕眼花加天麻、钩藤、菊花；胸闷胸痛憋气加枳壳、桔梗、瓜蒌、檀香等。
另外，杨老临证时虽然强调治法，但是各治法之间从不偏颇。冠心病的发病机制中痰湿阻滞也是关键环节之一。冠心病的病因与肥胖、饮食、热量过剩等方面密切相关，过食则伤脾，脾虚无力运化水谷，痰浊渐生。正如《证治汇补》一书所言“脾虚不运清浊，停滞津液而为痰生”，痰浊随气机升降而变化百出，又会促进疾病的发展，所以治疗上应注意宣痹通阳，豁痰开结之治法。现代医学研究发现，胸痹的痰湿证与冠心病高危因素的高脂血症和高血凝状态密切相关，化痰治法对于治疗冠心病心绞痛及脂代谢异常有确切的良性调节作用，明显改善高黏滞血症。有鉴于此，临证中常用化痰通阳的药物有瓜蒌、半夏、薤白、山楂、枳壳、桔梗等。其选药之意在于由于脾为生痰之源，所以常配伍健脾燥湿药同用，气滞则痰凝，气行则消痰，故常配伍理气药以加强化痰之功。
（三）交通心肾，尤重情志调护
对于长期罹患冠心病的患者，往往是气血俱虚，五脏皆衰，基本病机以肾虚为本，热、痰、瘀等浊邪为标。肾为水脏，肾水可上济于心，使心火不亢，心为火脏，心火可下温肾水，使肾水不寒，此为心肾相交；若心火亢盛，下及肾水，肾阴亏耗或肾水不足，心火失济，均可形成心肾不交。临床多见心悸不安，或心烦少寐，健忘，头晕耳鸣，盗汗，五心烦热，咽干口燥，腰膝酸软，夜尿频多，舌质红而脉细数。治疗应当强调清热之重点，以“清热、泄浊、补肾”为大法，贯穿始终。临床多选用六味地黄汤、知柏地黄汤等为主方治疗，注意把握“阳中求阴”和“阴中求阳”之法，并顾护脾胃，随证变治。如见苔黄、口秽为火热邪盛者可加黄连、连翘、赤芍；如见胸闷、苔白腻为痰湿重者加瓜蒌、法半夏；如见腹胀、胃纳不进、便溏为脾虚证者加白术、陈皮；如见脉涩者可加桃仁、红花；如见气虚肢肿者可加桂枝、黄芪；如见心悸者可加甘松。
另外，杨老临证常嘱应注意患者精神的调摄，正是所谓“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”。七情内伤为致病的重要原因，是中医学理论的独特见解，认为情志所伤，必会导致五脏气机升降出入的失常，功能随即就会发生紊乱。正如《内经》中所指的“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”。故在治疗疾病的同时，特别强调加强心理调护的作用。遵从“恬淡虚无，真气从之，精神内守”，劝诫患者事事应顺其自然，不患得患失，保持心情平静愉快，避免情绪波动，避免情绪过于激动或喜怒忧思过度，在任何情况下保持乐观通达的精神状态，以良好的心态面对和战胜疾病。在饮食方面宜清淡低盐，多吃水果及富含纤维素的食物，勿暴饮暴食，保持每天大便通畅。注意寒温适宜，强调劳逸结合，戒烟限酒。缓解期应适当休息，发作时应卧床休息，保证睡眠充足，坚持力所能及的活动。