中医儿科学——手足口病、传染性单核细胞增多症
手足口病
手足口病是由于感受手足口病时邪而引起的发疹性传染病,临床以手足肌肤、口咽部发生疱疹为特征。本病一年四季均可发生,但夏秋季节为多见。任何年龄均可发病,常见于5岁以下小儿。本病传染性强,易于流行,一般预后较好,少数重症患儿可合并心肌炎、脑炎、脑膜,甚至危及生命。
本病的病因为感受手足口病时邪,其病位主要在肺脾二经。其病机变化主要是：
1. 邪犯肺脾
时邪疫毒由口鼻而入,初犯肺脾,肺气失宣,卫阳被遏,脾失健运,胃失和降,则见发热、咳嗽、流涕、口痛、纳差、恶心、呕吐、泄泻等症。邪毒蕴郁,气化失司,水湿内停,与毒相搏,外透肌表,则手、足、口咽部散发稀疏疱疹。
2. 湿热蒸盛
感邪较重,毒热内盛,则身热持续,疱疹稠密,根盘红晕显著,并波及四肢、臀部,甚或邪毒内陷而出现神昏、抽搐等。
此外,有因邪毒犯心,气阴耗损,出现胸闷乏力,气短心悸,甚或心阳欲脱,危及生命者。
1.诊断
(1)病前1~2周有手足口病患儿接触史。
(2)多数突然起病,发病前1~2天或发病的同时出现发热,多在38℃左右,可伴头痛、咳嗽、流涕,咽痛、纳差、恶心、呕吐、泄泻等症状。一般体温越高,病程越长,则病情越重。
(3)主要表现为口腔及手足部发生疱疹。口腔疱疹多发生在硬腭、颊部、齿龈、唇内及舌部,破溃后形成小的溃疡,疼痛较剧,年幼儿常表现为烦躁、哭闹、流涎、拒食等。1-2天后可见皮肤斑丘疹,呈离心性分布,手足部多见,很快变为疱疹,疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起,如米粒至豌豆大,质地较硬,多不破溃,内有混浊液体,周围绕以红晕,其数目少则几个,多则百余个。其长轴与指、趾皮纹走向一致。少数患儿臂、腿、臀等部位也可出现,但躯干及颜面部极少。疱疹一般7~10天消退,疹退后无瘢痕及色素沉着。
(4)辅助检查可见血白细胞计数正常,淋巴细胞和单核细胞比值相对增高。
2.鉴别诊断
(1)水痘
疱疹较手足口病稍大,呈向心性分布,躯干、头面多,四肢少,疱壁薄,易破溃结痴,疱疹多呈椭圆形,其长轴与躯体的纵轴垂直,且在同一时期同一皮损区斑丘疹、疱疹、结痂并见。
(2) 疱疹性咽峡炎
多见于5岁以下小儿,起病急,常突发高热、流涕、口腔疼痛甚或拒食,体检可见软腭、悬雍垂、舌腭弓、扁桃体、咽后壁等部位出现灰白色小疱疹,1~2天内疱疹破溃形成溃疡,颌下淋巴结可肿大,但很少累及颊黏膜、舌、龈以及口腔以外部位皮肤。
1. 辨证要点
本病以脏腑辨证为主,根据病程、发疹情况及临床其他症状区分轻证、重证。轻证者病程短,皮疹少,全身症状轻;重证者病程长,皮疹多,全身症状重。
2. 治疗原则
以清热祛湿解毒为治疗原则。
3.分型论治
(1)邪犯肺脾证
证候:发热轻微,或无发热,或流涕咳嗽、纳差恶心、呕吐泄泻,约1~2天后或同时出现口腔内疱疹,破溃后形成小的溃疡,疼痛流涎,不欲进食。随病情进展,手足掌心部出现米粒至豌豆大斑丘疹,并迅速转为疱疹,分布稀疏,疹色红润,根盘红晕不著,疱液清亮,舌红苔薄黄腻,脉浮数。
治法:宣肺解表,清热化湿。
方药:甘露消毒丹。
(2)湿热蒸盛证
证候:身热持续,烦躁口渴,小便黄赤,大便秘结,手足、口部及四肢、臀部疱疹,痛痒剧烈,甚或拒食,疱疹色泽紫暗,分布稠密,或成簇出现,根盘红晕显著,疱液混浊,舌红绛,苔黄厚腻或黄燥,脉滑数。
治法:清热凉营,解毒祛湿。
方药:清瘟败毒饮。
传染病单核细胞增多症
传染性单核细胞增多症(简称传单)是由传单时邪(EB病毒)引起的急性传染病。临床以发热,咽峡炎,淋巴结肿大,肝脾肿大,外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞增多为特征。发病年龄不限,以年长儿及青少年为多见,四季均可发病,多散发或小流行。患病后可获得持久免疫力,二次发病的很少。
本病病程长短不一,有并发症者病程较长。预后一般良好。本病属于中医“瘟疫”范畴。
本病的病因为传单时邪。传单时邪由口鼻而入,首犯肺胃,致肺卫失宣,胃失和降,而致发热恶寒,鼻塞流涕,头痛咳嗽,咽红咽痛,恶心呕吐,不思饮食等。若瘟疫时邪不解,化火入里,燔灼气营,炼液成痰,痰热互结,上壅咽喉,瘀滞肝胆、经络,阻塞肺窍,则见发热持续,斑疹显露,咽喉红肿糜烂,臖核肿大,腹中痞块,口眼㖞斜,失语偏瘫,咳喘气促等。感邪较重者,邪陷厥阴,扰神动风,出现高热、抽搐、昏述等。疾病后期,余邪未清,气阴耗伤,痰瘀留恋,故见持续低热,盗汗神萎,臖核肿大,消退缓慢等。
本病为疫邪致病,发病按卫气营血规律传变,病涉脏腑经络,主要病机为热、痰、瘀互结。
1.诊断要点
(1)有传单接触史。
(2)不规则发热,热型不定,体温波动在39℃左右,发热持续1周左右,少数热程可达数周。
(3)咽痛,咽部充血,扁桃体肿大、充血,可有灰白色假膜,或腭及咽部有小出血点及溃疡。
(4)全身浅表淋巴结普遍受累,以颈部最为常见,腋下、腹股沟次之,中等硬度,无粘连及明显压痛,一般在发热退后数天或数周逐渐消退。
(5)约1/3患者有肝大,可有肝功能异常及黄疸。有半数患者脾大,偶有发生脾破裂。
(6)一般有10%左右的患者在病后1周出现皮疹,形态多样,可为斑疹、丘疹、猩红热样斑疹,多在躯干部位,1周左右消退。
(7)累及心、肺、肾、脑时,可出现咳喘、惊厥、血尿、水肿、失语、偏瘫等症状。
(8)实验室检查:血常规白细胞计数增高,淋巴细胞和单核细胞增多,异型淋巴细胞10%以上。嗜异凝集试验阳性,EB病毒特异性抗体阳性。
2.鉴别诊断(助理不考)
(1)溶血性链球菌感染引起的咽峡炎
传单早期发热、咽峡炎、淋巴结肿大,与链球菌性咽峡炎类似,但溶血性链球菌感染引起的咽峡炎血象示中性粒细胞增多,咽拭子细菌培养可得阳性结果,且青霉素治疗有效。
(2) 传染性淋巴细胞增多症
临床症状轻微,轻度发热,多无明显肝脾及淋巴结肿大。外周血白细胞总数可升高,分类中以成熟淋巴细胞为主,占60%~90%,异常淋巴细胞并不增高,骨髓象正常,嗜异性凝集试验阴性。
(3) 急性淋巴细胞白血病
传单病程远较急性淋巴细胞白血病缓和,且嗜异性凝集试验阳性,血液异常淋巴细胞呈多形性,红细胞及血小板大多正常,骨髓象幼稚细胞比例不增高。
1. 辨证要点
本病按卫气营血辨证。初起邪郁肺卫,症见畏寒发热、咳嗽咽痛、头痛不适。继而热毒化火入里,肺胃气分热盛,故壮热不退,口渴烦躁。热毒攻喉则咽喉肿烂,热毒流注则瘰疬结核,热毒外泄则皮疹发斑。严重者热陷营血,表现为气营两燔,营血受邪则发斑出血、神昏抽搐。后期气阴损耗,余毒未尽,表现为精神软弱、低热盗汗、瘰疬臖核消退缓慢。
2. 治疗原则
以清热解毒、化痰祛瘀为基本治疗原则。
3.分型论治
(1)邪犯肺胃证
证候:发热,微恶风寒,鼻塞流涕,头痛咳嗽,咽红疼痛,恶心呕吐,不思饮食,颈淋巴结轻度肿大,或见皮肤斑丘疹,舌红苔薄白或薄黄,脉浮数。
治法:疏风清热,宣肺利咽。
方药:银翘散。
(2)气营两燔证
证候:壮热烦渴,咽喉红肿疼痛,乳蛾肿大,甚则溃烂,口疮口臭,面红唇赤,红疹显露,便秘尿赤,淋巴结或肝脾大,舌红苔黄糙,脉洪数。
治法:清气凉营,解毒化痰。
方药:普济消毒饮。
(3)痰热流注证
证候:发热,热型不定,颈、腋、腹股沟处浅表淋巴结肿大,以颈部为重,肝脾肿大,舌红苔黄腻,脉滑数。
治法:清热化痰,通络散瘀。
方药:清肝化痰丸。
(4)湿热蕴滞证
证候:发热持续,缠绵不退,身热不扬,汗出不透,头身重痛,精神困倦,呕恶纳呆,口渴不欲饮,胸腹痞闷,面色苍黄,皮疹色红,大便黏滞不爽,小便短黄不利,舌红苔黄腻,脉濡数。
治法:清热解毒,行气化湿。
方药:甘露消毒丹
(5)正虚邪恋证
证候:病程日久,发热渐退,或低热不退,神疲气弱,口干唇红,大便或干或稀,小便短黄,咽部稍红,淋巴结、肝脾大逐渐缩小,舌红绛或淡红,或剥苔,脉细弱。
治法:益气生津,兼清余热。
方药:气虚邪恋选用竹叶石膏汤;阴虚邪恋选用青蒿鳖甲汤、沙参麦冬汤。