一位中医励志哥对经方治疗肾病的感悟

三. 明则辨病，暗辨体质

上面谈到的多是指疾病的早期阶段或是慢性肾脏病的早期，仅有轻微的血尿或蛋白尿，甚至可辨症状也不是很多的情况下，我们常常应用的思维模式。慢性肾脏病是慢性迁延性进展疾病，临床上常常采用多种治疗方案有时候效果不显著，这时候我们常常先辨病，此处的病既指西医学疾病的病名，也指的是中医学定义，如水肿病、呕吐病、头痛病、腰痛病等。辨体质我在临床上没有选那么复杂，主要是针对糖尿病肾病时应用较多，一辨体质肥胖还是消瘦，二辨大便干燥还是泄泻。肥胖伴大便干燥偏实的多用大柴胡汤、偏虚的用黄芪桂枝五物汤；肥胖伴大便泄泻偏实的用葛根芩连汤，偏虚的用桂枝人参汤；消瘦伴大便干燥偏实的用白虎加人参汤，偏虚的用茯苓饮；消瘦伴大便泄泻多用理中汤。其次，在慢性肾衰竭期也常常针对根据病人的胖瘦、大便的情况来选择攻补的比例选方用药。形体壮实大便干燥的可选用大柴胡汤或大黄附子汤，形体消瘦大便泄泻的选用理中汤加附子，或结合辨证选用柴胡桂枝干姜汤加当归芍药散治疗。

水肿病是肾脏病最常见的病证，无论早期和晚期患者都能见到。首先我们要辨是什么病的水肿，糖尿病肾病还是原发肾小球疾病，其次选方，温阳利水有真武汤、肾着汤、苓桂术甘汤；活血利水有当归芍药散、当归贝母苦参丸、蒲灰散；宣肺利水有麻黄附子汤、大青龙汤、越婢汤；益气利水有防己黄芪汤、防己茯苓汤；滋阴利水有猪苓汤等等，最后，结合体质加减用方，攻大于补还是补大于攻。

案例7 李某，63岁。2010年8月12日初诊。主诉：水肿反复发作4年余。患者于1999年诊断为“2型糖尿病，冠心病”。2005年发现尿中泡沫增多，入院诊断为“糖尿病肾病”。同时应用胰岛素降糖，服用厄贝沙坦降压等治疗。刻下症：眼睑及下肢浮肿，活动后加重，乏力气短，腰以下冷痛；时头昏、心悸，胸闷；大便偏干，2或3日一行；夜尿2-4次/晚。舌淡红，苔微白腻，舌底瘀滞，脉虚数。24h尿蛋白定量：3.21g/24h。肾功能：Cr：165 mmol/L，BUN：12.4 mmol/L，UA：462mmol/L。白蛋白38g/L,球蛋白32g/L。诊断：慢性肾功能衰竭。辨证：浊毒内蕴、血水不利。治法：通腑泻浊 活血利水。《金匮要略*腹满寒疝宿食病》胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。处方：大黄附子汤合当归芍药散、肾着汤、防己黄芪汤加减。处方：制大黄12克，炮附子15g（先煎），黄芪60g，干姜15g，防己15g，当归15g，赤芍15g，川芎9g，茯苓30g，泽泻15g，生白术30g，炙甘草6g。2010年10月26日复诊：服上方2月，下肢水肿消失，怕冷好转，小便正常，大便一日2次，偏稀。24小时尿蛋白定量：2.09g/24h，Cr：135mmol/L BUN：15.52mmol/L，UA：387mmol/L。目前患者服药两年，生活质量得以提高，无明显不适主诉。24小时尿蛋白定量：1.32g/24h。肾功能：Cr：143mmol/L， BUN：11.8mmol/L。

作者介绍：

刘宝利，首都医科大学附属北京中医医院肾内科副主任医师。2006年6月北京中医药大学中医临床基础系硕士研究生毕业，导师陈明教授；2009年6月上海中医药大学中医内科学肾脏病专业博士毕业，导师陈以平教授。2011年度获得北京中医药管理局125人才资助计划。2012年获得北京市委组织部优秀人才培养资助项目。2012年6月进入北京安贞医院肾脏科博士后流动站从事肥胖相关肾小球疾病研究工作，导师谌贻璞教授。

2006年担任中国中西医结合肾脏病专业委员会网站工作委员会委员，2009年北京市中西医结合肾脏病专业委员会委员，北京市仲景学说专业委员会与师承工作专业委员会常委职务。