虚构电影惹争议,上映12天却真实上演!崩溃,分分钟潜伏身边
2015年5月的一个傍晚,在一个小餐馆,一个名叫凯撒·麦地那的年轻人正和几个朋友相聚喝酒吃披萨。谁料,厄运悄悄降临。
突然,一个纹着身,穿着飞人乔丹气垫鞋和浅灰色连帽衫的男子从披萨店的后门闯到前厅,他手举着打开了保险的手枪,顶着麦地那的后脑勺,喝令他乖乖躺在紧靠柜台的地板上。
抢劫!突如袭来,猝不及防!
就在劫匪跳起来开枪扫射的一瞬间,抱着求生的本能,麦地那一跃而起,拔腿就跑。可就在这时,劫匪再次扣下扳机,一枪打在了麦地那身上,这个年轻的小伙子瞬间倒在了血泊里。
抢劫最终未能成功,但不幸的麦地那却当场死亡。然而,当警探调查监控摄像头,回看案发现场时却发现了一张熟悉的犯罪凶手面孔:这不就是耶利米·史密斯吗?两周前刚刚刑满释放。
但在进一步细查之后,却爆出了另一个惊天巨雷:因为DOC囚犯管理系统代码有误,史密斯足足被提前释放3个月!
也就是说,在射杀凯撒的时候,史密斯是应该待在监狱的铁窗后面。如果做个假设推断:假如DOC囚犯管理系统不出错,麦地那并不会命丧披萨店!
仅一个系统代码失误,就让一条年轻的生命付出血的代价,这场血案再度引起了管理层的高度重视。
事实上,早在2012年,就有一位受害者的父亲怀疑DOC囚犯管理系统错误计算了杀害自己儿子的凶手被提前释放45天。仅用钢笔和纸,这位父亲在5分钟之内就计算出了正确的判决刑期。
如此大的纰漏,当局者却不知情。更令人难以想象的是,这个错误的系统代码,已经在10年间让数千名恶棍提前出狱。
毫不夸张地说,这台计算机随时随地成为了打开监狱大门的钥匙。
何等惊人的发现,却没有被引起足够重视,当管理者下达修改软件的意见后,执行却被推迟了12次以上,从2012年发现直至2015年的最后改正,3000次释放日期的更改,显示出平均两个月释放日期的误差,最终让年轻的麦地那成为悲哀的牺牲者。
最终,麦地那的母亲悲愤地提出了法律诉讼,向DOC索赔500万美元,因为在3年间,他们漠视了来自圈外人极有价值的贡献,她的儿子因此而丧命。
随着现代文明不断进步,科学技术不断为人类生活提供了生活便捷。然而,当人类对科技愈发信任与依赖之后,惯性思维却让我们逐渐忽视潜伏其中的隐患。在大数据时代,仅一个代码导致的技术问题,就会造成系统崩溃,酿成一场本可以避免却无力避免的悲剧。看似和平的生活,其实到处潜伏危机。
这突然让我联想起一个画面,来自中国成语“千里之堤,毁于蚁穴”。那看似不起眼的蝼蚁,一次次堤坝筑巢,不经意的举动,最终却会导致千里长堤一瞬溃决。
看似无关痛痒的系统怎么伤及人命?怎么会令公司破产?甚至严重危害社会治安?事实上,系统失灵的背后,在看似风马牛不相及的事件背后,隐藏的却是共同原因。
由美国作家克里斯·克利尔菲尔德和安德拉什·蒂尔克斯合著的《崩溃》一书,通过对无数事故报告、学术研究以及对各种人物广泛访谈后,通过深入调查分析数以百计的大事故细节,从飞机坠毁到化学工厂爆炸,从三里岛核事故到华尔街大崩溃,包括星巴克的社交媒体灾难……再三相同的模式得出:
一个系统性的崩溃,往往来自一系列的小错误,来自系统的复杂性,以及系统之间的紧密耦合,最终导致无法挽回的大崩溃。
一、崩溃,往往来自不经意之间的各种小失误
1)它们看似安全,实则危机重重
1979年,由杰克·莱蒙、简·方达和迈克尔·道格拉斯主演的惊悚电影《中国综合症》引起了核工业高管们的愤慨,其中一位高管甚至斥其为:“这是对整个行业的人格诽谤!”
究竟是怎样的电影情节,激怒了核工业?
原来影片中,一次地震波及了核电站,警铃大作,警告灯四下闪动,控制室一片恐慌。根据显示器数据显示:反应堆芯的冷却水达到了危险的高水平。
毫无疑问,控制人员在第一时间排放了冷却水。殊不知,水位警示灯的失误,仅仅因为一根指针被卡住了。工作人员的这一操作,实际却导致反应堆芯暴露在了外面。好在工作人员紧急关闭阀门,阻止了反应堆芯的熔化,惊心动魄的几分钟,核电站处在了核灾难的边缘。
虚构的故事,引起了核工业高管们的不满,要知道,人人敬畏的核电站,不知花下多少技术人员的心血,不知有多少道安全措施在保障其正常运营。
可事实证明,担心不是空穴来风。就在电影《中国综合症》首映后的第12天,宾夕法尼亚州的三里岛核电站上演了电影中的一幕:巨型控制台上,数以百计的指示灯不停闪烁,整个核电站都在警报辐射危险。
一座核燃料熔化过半,放射性气体泄露,14万居民逃离,美国历史上最严重的一次核事故,就这么不经意间发生。直到一个月后,工程师费尽周折控制了反应堆,才解除了安全警告。事故调查结果显示:起因只是减压阀因故障未能关闭!
不是大规模的地震,也不是大型的工程失误,如此重大的事故背后,起因却只是小事:供水系统问题、卡住的阀门、模棱两可的指示灯!
混沌理论曾提出过一个效应,叫做“蝴蝶效应”,说巴西的蝴蝶扇动翅膀就有可能引起德克萨斯州的飓风。
纵观类三里岛的核事故事件,其实就是“蝴蝶效应”。一个未能关闭的减压阀门,令谁都料不到,它竟然会导致一场大规模的核泄漏!
很多时候,人们总以为复杂的系统以精准的数据进行协作,能够保障安全,殊不知我们却忽略了一个事实:复杂系统能正常运行需要一套特定的条件,但只要稍微偏离正确的过程,比如一个被卡住的阀门,它就容易导致一场大灾难发生:
它们看似安全,实则危机重重!
2)它们看似无关紧要,却至关重要
英国作家威廉·梅克比斯·萨克雷的成名之作《名利场》有这么一句话常被人拿来作为警句:“人生一世,总有些片断当时看着无关紧要,而事实上却牵动了大局。”
事实上,这句话一样适用在崩溃大事故中。
1996年,搭载了100多名旅客的瓦卢杰航空公司592号航班,从迈阿密机场起飞10分钟后便消失在了雷达上,紧接着因机舱失火,飞机坠毁在佛罗里达大沼泽地里。
火灾原因在很长一段时间里一直是一个谜团,直到事故调查员伯曼在一次偶然的面谈茶歇期间,他在站长办公室发现了一张失事航班机长签名的运货单,真相才慢慢浮出水面。
原来在当天的航班上,曾托运了一批氧气罐,备注“空”上却打了一个“?”。当调查人员询问签署这份运货单的职员时,得到了一个重要的示警信号:“这些氧气瓶失效了,不能用了,过期了。”
也就是说,过期的氧气瓶不是“空”瓶,就被载上了飞机。这相当于飞机上安装了一颗威力强大的定时炸弹!
果不其然,飞机起飞十分钟,爆炸事故发生,令人扼腕痛惜。
一个过期的氧气瓶和一个未耗尽的氧气瓶之间,有着本质区别。可在实际的检验中,从机械师到办事员,最后在机坪操作员,乃至机长最终签署航班文件时,谁都没有留意这个问题,谁都没有浪费时间去检验过期的氧气瓶到底是耗尽了,还是有留有余气。
无数崩溃事故证明:正是那些被忽视的无关紧要细节,最终酿成了本可以避免的大灾难。
二、如何避免崩溃发生?
也许很多读者会认为,这样的崩溃事故离自己很遥远,事实上,我们每一个人身处的生活就是一个庞杂的系统,我们的言行思维,也是导致崩溃的促因之一,关乎我们的生活、关乎学习、关乎工作。
就像美国国家航空航天局(NASA)研究人员、机长,曾担任事故调查员的本·伯曼在多次公开的风险管理讲座中说的那样:
“系统崩溃的代价之高令人瞠目,但很容易被人低估,而你很可能会在职业生涯或者个人生活中面对这类事件。”
当我们的系统对偶然发生的崩溃无能为力,我们该如何避免大错误,从而在复杂的系统中需求解决办法自救呢?
1)培养拷问直觉的能力
很多时候,很多人都相信自己的直觉,认为自己认清了形势。但一个人如果能够培养拷问直觉的能力,则会帮助自己避开危机,顺利晋级。举个职场上最简单的例子。
好友敏在前几年以出色的业绩被聘任为部门主管,当她热情实干了两年后便有经理招募,敏顺利跳槽到了新岗位。
一如上司许诺的那样,敏进入了核心管理层,参与各大重要会议决策。但没过多久,她就发现了事情并不如自己预料的那么顺利开展。上司确实委以她重任,但是多变的处事风格,让敏在带领团队时困难重重。实际上,她并没有太多的决策权。
时隔一年后,另一个经理有意拉敏入伍,而敏的上司在得知消息后,又为敏提供了另一个岗位。继续还是跳槽?到底入谁的麾下?与新团队磨合能愉快吗?再跳槽是否会带来更多的负面效应?
在敏举棋不定的时候,她最终用列清单的方式,比对了加入两个团队的利弊,最终对预见风险做出评分后,敏选择了新团队。事实证明,她这一次选对了!
在恶劣的环境中,拷问直觉是一项特殊的练习,这能够帮助我们在复杂的系统中清晰分析利弊,做到进退自如,并寻找机会绝地反击。
2)审视不祥之兆
当我们面对一个复杂的系统时,因为依赖,也因为惯性,通常会假设一切正常。哪怕看到与正常冲突的端倪,依然会想尽办法去构建一个我们期待的世界,找出理由去排除那些可能与它抵触的信息。
正因如此,那些被我们漠视的预期之外的相互作用,却会在猝不及防之刻,酿成崩溃事故。
2005年,华盛顿地铁系统老化到达了必须解决的程度,900英尺长的路段上传感器无法检测到列车,靠着运气和列车员的神速反应,三辆列车在波托马克河下相撞未遂。
历史四年,更换工程不尽人意。一次次不详的征兆笼罩上空,却因为一次次侥幸,最终酿成了2009年6月22日214列车与112列车猛烈相撞的惨剧。一节车厢长度从75英尺被挤压成为12 英尺,9人因此而丧生。
因此,重视不详征兆,是防止复杂系统崩溃,从大海里捞到的一枚针。只有培养充分的安全意识,并积极采取行动,才能够努力避免危机。
3)构建多元化团队
中国有句老话叫做“当局者迷,旁观者清”,应用到生产生活中,其实就是我们常说的构建多元化团队,这样做的好处就是能够听到来自业外人士的质疑声,质疑被共识的观念。这个声音,也许就是关键时刻的救命稻草。
就像一位银行界的CEO曾经告诉研究人员说的一番话:在一个有许多银行家的董事会中,人人都不愿意损伤别人的脸面,从而导致会议结束,都没有人会真正毫不留情地批评别人。
这种被过分自信追捧起来的决策,只会离真正的市场越来越远,崩溃也将潜伏在不远的未来。
我们也许无法预见系统性崩溃,我们也许无法避免系统性崩溃,但在历史的重演里,我们若能吸取经验教训,随时警醒,降低事故的发生率,这也许这就是这本《崩溃》所带来的最大价值:从我们自身开始,让事情有所改变。
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(作者:麦青稻黄,一枚爱读书写文的白羊女,静心读书,潜心写作……)