迈入中医之门第86篇：中医视角解读“皮肤病论治”
后三期发文预告：失声音哑论治、手脚冰凉和手脚发热论治、疼痛论治。
发文规则：周一、周三、周五发“迈入中医之门”系列文章，周二或周四发散文系列。
本系列文章用通俗易懂的现代科学语言解读中医，帮助读者建立系统的中医思维，不同层次都能有收获及心得。为把道理讲清楚，每篇文字都会较长，适合慢慢品味。
皮肤是人体的第一道生理防线和最大的器官，时刻参与着身体的各种功能活动，维持着生命体和自然环境的对立和统一。皮肤具备着近乎完美的生理保护功能，如屏障作用、感觉作用、调节体温、吸收作用、分泌和排泄作用等，在维护机体的健康上，起到十分重要的作用，当皮肤的生理功能受到损害，就会引起皮肤病。皮肤病是发生在皮肤和皮肤附属器官疾病的总称，皮肤病的种类不但繁多，按照中医“有其内必有其外的观点”，皮肤病的根源与五脏六腑的运作失常密切相关。由于很多皮肤病常常有一定的传染性，不但影响身体健康，令病人很不舒服，而且容易引起恐慌与社会歧视。
按照现代医学的分类，皮肤病的种类非常繁多，常见的有单纯疱疹、带状疱疹、疣（寻常疣、跖疣、扁平疣、传染性软疣、尖锐湿疣）、水痘、风疹、湿疹、手足口病、红斑狼疮、硬皮病、干燥综合症、荨麻疹、银屑病、白癜风，皮肤肿瘤等等。
用中医的语言，身体体表系统包括皮肤可以统称作太阳系统，太阳系统至少承担了人体运作的三大主要功能，保护人体抵御外邪的功能，温暖滋养肌肤的功能，管理毛孔开合、出汗、调节体温的功能。这三大功能通过人体能量循环供应系统、津血循环供应系统和水液循环系统来实现，人体的五脏六腑都参与到这三大系统运行中来，相当于人体的体表在人体内部五脏六腑的协同运作作为内部支撑在人体体表形成了一道防护屏障，身体内五脏六腑运行正常，能量供应充足，太阳系统就运行正常，防卫能力就强，相反，就弱，抵抗力就差。仲景把人体体表系统，也就是太阳系统出现的疾病称作太阳病。例如体表发烧、异常流汗、各种皮肤疾病，包括各种过敏、带状疱疹、红斑狼疮、湿疹等，出现在皮肤浅层的酸痛、肌肉痉挛等等，只要是出现在体表系统的疾病都可以称作太阳病，所以皮肤病都可以看做是太阳病。由于太阳系统的正常运作是靠内部的五脏六腑作为支撑，所以太阳病可以分为单一的太阳病和复杂的太阳病，所谓单一的太阳病就是支撑太阳系统运作的内部系统并没有出现大的运作异常，仅仅是太阳系统受到外邪的攻击产生的病变，所谓的复杂的太阳病是从现象来判断太阳系统运作失常，但支撑太阳系统内部深层次的其他系统也运作失常，对太阳系统的供应支持不足导致的太阳系统运作失常引发的皮肤病。
通过用归纳法进行归纳，皮肤病可以分为以下几类：
1．感冒引发的单一太阳系统失调的皮肤病。
人体的“生命能量”总体可划分为两大类，一种是偏于物质层面的精、血、津等提供人体基础运行的物质能量体；另一种是偏于抽象能量层面的气、神、魄等提供人体直接使用的能量体。人体的五脏属阴，负责存储和代谢能量单元，六腑属阳，是精血的“制造加工厂”依靠里面的阳气和五脏提供的津血加工制造能量物质。人体在五脏六腑的调度下把能量物质运转输送到全身和皮肤表面，向全身提供营养和保护身体的防卫之气。其中，中医把流动在脉管中的津血、滋润滋养人体的能量物质称作“荣气”，把流动充盈在体表、骨节、肌肉中还有一种看不见的“气”，其作用是温养皮肤肌肉和抵御外邪，称作“卫气”。营气和卫气是一对阴阳关系，相互依存，互为帮助，卫气保护外邪不进入到营血，邪气一旦进入营血后很容易通过血液循环代谢入侵到五脏六腑；营血对卫气提供持续的能量供应，两者互为根本。当人体的营血和卫气不够充足时，很容易给外邪入侵留下“空隙”。除此之外，人体表面还有一层水液系统在循环流动作为人体的保护层，起着调节体温和与外界“隔离保护”的作用。《灵枢.卫气》曰：“五脏者，所以藏精神魂魄者也；六腑者，所以受水谷而行化物者也。其气内干五脏，而外络肢节，其浮气之不循经者，为卫气；其精气之行于经者，为营气。阴阳相随，外内相贯，如环之无。”
外界的邪气很容易导致人体毛孔的开合失调而导致皮肤滞留多余的水汽和邪气。
（1）. 最常见的风邪入侵人体造成毛孔开合导致的“风疹”，“风”疹的特点是飘忽不定，时常出现一大片隐疹或者红疹，治疗以桂枝汤为治疗思路，可在桂枝汤的基础上加白芷，蛇床子、苍耳子等宣发解表，“清扫”皮肤的药物。
（2）. 另外寒邪入侵皮肤可导致毛孔收缩水液滞留皮肤而产生所谓的湿疹，小朋友发生在手脚上的水泡现代医学称作“手足口病”，这种可采用麻黄加术汤，麻黄桂枝加术汤等思路进行处理，用麻黄汤的思路去解表，用白术祛除表系统中的湿邪。我们在第66篇《风湿类疾病论治》中曾经提到过有关的治疗思路。
（3）. 寒邪束表时间久了不仅在表面郁结成水，而且会郁结成热，湿热夹杂导致的形成皮肤表面的发红发黄，潮湿等皮肤病，这种可从《伤寒论》中麻黄连翘赤小豆汤的思路去考虑。原文说：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”组方为：麻黄、连翘、杏仁、赤小豆、大枣、桑白皮、生姜二两、炙甘草。组方用麻黄、杏仁、大枣、生姜、炙甘草的组合解表补益滋养皮肤，用赤小豆祛湿，用连翘和桑白皮祛除体表之热。
2． 身体内脾肾不足水液代谢不利引发的皮肤病。
当身体内脾肾不足运化失调时，身体内很容易积水，水液在重力作用下很容易积累在脚部和腿部导致皮肤溃烂，疼痛，瘙痒。笔者常用真武汤的思路加减化裁，举一病例阐述其原理。
廖老，78岁，右脚部位脚底和内侧大面积溃烂，长期渗水出血，疼痛，影响其走路，两年来在四川各大中、西医院治疗无效，特求助于笔者。观其脉象，脉数、滑、硬、略浮而无力，舌苔黄腻，大便常稀、黏、不成形。处方如下：制附片25克，生白术20克，茯苓25克，桂枝10克，白芍20克，党参20克，白芷10克，防风10克，麻黄5克，杏仁10克，淫羊藿15克，防己15克，生姜50克，生黄芪20克。方解如下：用附子温暖脾肾，白术健脾固土，茯苓泻去多余水邪，桂枝和白芍组合加强血脉运作，白芷、防风和麻黄的配合开解太阳，疏通太阳系统、起到醍醐灌顶的作用。用防己通利三焦祛水，淫羊藿启阴交阳祛痒，由于老年人多阴津不足，加杏仁和党参以补充正气，乃阴阳互根之理。黄芪鼓舞正气，加强表系统对水邪的宣发。连服十剂，溃烂处不再渗水渗血，皮肤呈愈合状，不再感到疼痛。由于老年人长期阴亏，小便失常感到涩而不适。再改处方为真武汤合猪苓汤加党参、山药、生黄芪以补充阴津和正气，巩固其成果，并加速其皮肤的愈合。
3． 湿邪入侵到皮肤关节导致的皮肤病。
此类情况在西医中常见为红斑狼疮，类风湿关节炎等导致关节部位变形或者在关节部位出现的湿痒等皮肤病，在第66篇的风湿类疾病中我们做过详细的论述，可参加第66篇甘草附子汤和桂枝芍药知母汤的治疗思路。
4． 湿邪入侵到皮肤肌肉导致的皮肤湿疹。
此类情况在生活中也较常见，我们常用防己黄芪汤，桂枝汤加防己、黄芪的思路来解表祛湿。
5．慢性虚损肥胖型体质导致的皮肤病。
慢性虚损肥胖体质由于身体内长期脾肾运化不足，身体内很容易积湿积水，水液浸渍皮肤很容易导致湿疹，这种应首先用真武汤结合五苓散的思路标本兼治，加强脾肾的运化能力，祛湿太阳系统中的水邪。后续应采用附子理中汤加减山药、阿胶等补充正气的药物巩固其效果。
6．血虚型瘙痒皮肤病。
血虚瘙痒型皮肤病常见身体干瘦，津血不够滋润，身体内很容易形成内风（参见第74篇中风论治）的皮肤瘙痒。这种皮肤病和湿疹、溃烂性的皮肤病不同，皮肤上出现的症状有时并不明显。主要原因是皮肤因营血不能滋养而干、涩、痒，严重时会出现所谓干燥综合征、银屑病等。
这种情况应该以养血滋养营气为主要治疗思路，可以用当归散来止风养血，用炙甘草快速补充血液，用桂枝新加汤来滋润恢复人体的脉络。
7． 误治导致的皮肤病加剧。
由于皮肤病的特点，很容易影响睡眠和正常生活，西医对皮肤病的治疗多以测试过敏源和使用抗过敏药和激素类药物为主，抗过敏药和激素类药物长期使用对身体伤害很大。很多中医师往往对皮肤类疾病不加辩证，简单认为是由湿热引起，多采取祛湿热的方式，长期使用会损伤阳气和津血造成气血两亏，引发其他的问题。现举一病例阐述皮肤病的有关治疗思路：
杨某，2016年时8岁，上海人，从2岁起患有皮肤病，5岁时诊断为“异位性皮炎”，6岁开始接受中医治疗，2015年6月，7岁时求教一北京名医治疗，后又赴台湾等地寻求中西医治疗，到2015年12月越来越严重，据其父诉说，全身皮肤，脸部等多处溃烂，已经无法睡觉、上学，其父将其病例收集做成PPT欲上网求教高人救助。笔者于2016年11月中途经上海，经朋友介绍为其诊断，发现其之前的西药处方多为激素类药物，中药多为苦参、玄参、蝉蜕、大黄、防风等药，药物以苦寒祛湿为主，同时又夹杂一些养阴祛热的药物。
诊其脉，两脉紧、浮无根，其父诉说小孩食欲很差，观其相，两眼涣散无神，易躁动，身上多处红色疹子，瘙痒、有些部位结痂，很多部位呈干屑状，其形状非常可怜，遂为其诊治，治疗分四个阶段：
第一阶段：考虑到孩子因长期误服苦寒已经导致中气、肾气衰败，根据仲景“先里后表”的原则先扶助中气、肾气，同时改善其胃口，以确保后续的药物能被有效吸收。先处小剂量的人参四逆汤恢复阳气，服用五剂后，孩子怕冷的感觉好了很多，胃口也好了起来；
第二阶段：处方麻黄连翘赤小豆汤加白术、生黄芪和附子，服用7剂后，湿疹大大缓解，身体大部分地方明显改善。其父言，是这些年来最好的一个阶段。由于中间又遭遇感冒，笔者又不在上海，上述组方再服7剂后症状又有所反弹，其父说孩子又开始怕冷。笔者猜测是麻黄连翘赤小豆汤解表导致里气不足，又处方桂附地黄丸来温补精气。
第三阶段：湿疹情况得到明显改善，但其父拍照片脸色总是发红，笔者猜测是营血长期不足导致皮肤缺乏滋养的缘故，又处方桂枝新加汤加黄芪以滋润体表的营血和恢复脉络，连服十剂后，脸部发红的情况大大改善。
第四阶段：其父于2017年1月中带其来深圳拜访笔者，仔细查看其情况，其病已去十之七八，其父言，目前对生活已经无明显影响，是从两岁以来最好的状况。笔者把脉后又开了桂枝新加汤加味7剂，后面通过薯蓣丸滋补肺阴肺阳，以强加太阳系统的宣发之力。
此病例很有典型代表，笔者曾经治疗过很多皮肤病，很多情况是医生不加辩证长时间服用清热祛湿药物所致，不仅旧病未除，而且反伤其根本。
“症现于四肢五体，病存于五脏六腑”是中医最基本的辩证思路，皮肤的外在病变是身体内部五脏六腑运作失常的内在体现，一般说来总体归纳为脾肾虚弱导致的身体运化不利积水，太阳系统受邪宣散不利导致湿热郁结皮肤，血虚引起的营血能滋养皮肤，慢性虚损型皮肤病，经常有多种情况同时兼有，具体情况还需要“观其脉症，随证治之”。
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