97%的肺癌治愈率，医生和家属该怎么做？
本期专家
李书平 副主任医师
成都医学院第一附属医院胸心外科副主任
据最新统计，2020年全球癌症死亡病例996万例，其中肺癌死亡180万例，远超其他癌症类型，占据死亡率榜首。通过倡导戒烟、远离尘霾等方式预防肺癌，呼吁高危人群进行早筛、早诊，是医务工作者义不容辞的责任。但对于已罹患肺癌的患者群体，在诊疗和康复过程中遇到的一些常见问题仍缺少一些权威指导。今天，就肺癌患者确诊后的一些问题，我们请来了成都医学院第一附属医院胸心外科的李书平主任，希望李主任的解答能为广大患者提供一些参考。
从影像学上高度怀疑早期肺癌的患者，做穿刺会有很大风险。原因在于，原本肺表面有一层弹力纤维层，所以肿瘤细胞想要从肺部组织突破胸膜是非常困难的，而穿刺就是用物理的方式突破了这个纤维层，导致肿瘤细胞有可能通过这个途径向胸腔内或者经过针道在胸壁上发生种植转移，甚至是血行转移，所以得不偿失。因此，针对需要选择手术的患者，从患者利益最大化的角度考虑，确实不应积极推荐做穿刺。
有必要做穿刺检查的一般见于以下几种情况：
年龄较大、肺功能较差，并且在影像学上明确是一个恶性肿瘤但无法做手术的患者。为了取得病理学活检的肺部组织，就需要做纤支镜，或选择做EBUS（超声支气管镜）来获取病理组织。在上述方法均不适合的情况下，最后的选择才是做经皮肺穿刺检查。
针对周围型肿块，也可以选择做穿刺活检；如果需要做基因检测看看是否能用靶向药，或免疫组化看看是否能用免疫药，也首选进行肺穿刺活检（穿刺能够取得足够多的病理学组织供病理科切片及基因检测）、纤支镜或EBUS来取得组织，以便确定肿瘤的病理分型。
需要较多数量的病理组织，穿刺比纤支镜和EBUS更合适。通常，后两者取得的有效细胞数量会偏少一些，但针对常规的基因检测，只需要大于100个肿瘤细胞就可以做出准确的基因报告。因此，只要取材深度足够，纤支镜或者EBUS取出的病理标本足够了。
理论上说，只要人活得足够久，就肯定会发生各种各样的肿瘤。根据中国癌症中心2019年统计，每10万个人当中，每年有300个人发生各种各样的肿瘤，如果按年龄来分层的话，老年人的发病率会大很多，尤其是75岁以后的年龄阶段。然而大多数的肺癌患者都是由于后天的一些不良生活习惯、长期处于不利于人们生活的环境当中，或者其他一些因素而触发肿瘤的发生。
不论年龄如何，对于任何一个早期肿瘤患者，都需要全面评估手术风险。如果一个40岁的中年人发生肺部肿瘤，患者对手术的耐受性，以及各个器官功能对药物的适应力，包括对疼痛刺激的耐受性以及抵御手术创伤、麻醉等能力，都会比老年人好；而年龄较大的患者，尤其是75岁以上的老人家，更需要考虑他的心肺功能是否能经得起手术治疗，还有一些基础疾病（如常见的糖尿病、高血压、心脏病等），都需要充分考虑是否会对肺部肿瘤切除手术产生影响。
除了在术前考虑老年人与年轻人的差别，还需要考虑到术后，疼痛是否会导致老人家无法下床活动，如果长期卧床休息，患者的静脉血栓、肺栓塞的发生率都会比年轻人高得多，甚至是发生围手术期的心血管异常事件（如心梗、心肌缺氧、高血压、脑血管意外等）的风险都会更高。
由于老年人的行动能力、生活自理能力、心肺功能和基础疾病，或者患者既往做过腹部手术、髋关节置换或其他一些疾病的治疗，都会影响到他术后的恢复速度和恢复质量。所以在围手术期，家属需要做的就有以下几点：
1、帮助患者在术前把心肺功能锻炼好，把咳嗽咳痰的动作训练好
2、把术前准备尽量做到完善，准备好必须药品和备用药物
3、术后配合各项检查和围术期治疗
如果家属能保质保量地完成医生的围术期要求，这样就可以最大程度地减少患者的手术并发症。
一项名为JCOG0804的研究数据表明，＜2cm的早期肺癌（目前国内体检发现的肺结节绝大多数都小于2cm），如果实性成分＜50%，通过手术做一个亚肺叶切除，5年存活率可达到97%。也就是说，早期肺癌是可以治愈的。
以目前的CT技术，能够发现的最小结节一般为1.5-2mm，对于＞2mm的结节，普通CT就可以比较准确地将这些信息提供给医生做出准确的判断，得出结论后，我们就会评估患者是否需要做手术、做什么样的手术，还是仅仅需要观察和随访就够了。
国际标准ASCO指南建议结节达到6mm以上才有必要切除，而在临床中我们经常会遇到当结节达到4mm的时候，就可以考虑是否切除。原因在于，医生在做大的肺结节切除时，在同一侧胸腔发现有一个4mm的结节已经出现了血管浸润，因此也一并切除。
所以我认为，如果在进行大结节的切除手术时，在同侧影像学上发现了4mm结节，可以顺带把小结节也切除。但这并不是指，为了切除4mm的肺结节，就进行手术。如果发现＜6mm的小结节，我们虽然不需要做手术，但仍需要重视它，如果它在长大，就需要后续处理，如果随访期间它不变或者缩小，就可以不用太过担心。
肺癌大致可以分为I-IV期，2cm左右的肿块通常是I-Ib期，而10cm的巨型肿块现已非常少见。
针对＜2cm的非浸润型肿瘤，如果实性成分＜50%，患者术后10年存活率可≥97%；如果实性成分＞50%，又是部分实性结节，或病理学切片上出现乳头、粘液、微乳头成分等情况，就提示它的恶性程度较高，更有可能会在近期发生浸润、转移；如果肺结节的病理报告显示肿瘤为贴壁型生长，那就是一个很早期、恶性程度很低的肿瘤。
无论是NCCN或CSCO指南，都推荐我们采用以手术为主的多学科治疗方案，但是在临床工作中，有几类病人我不会主动地积极推荐去做手术。
第一类，年龄特别大的患者，比如85-90岁，甚至更大年龄的老年人，心肺功能特别差、甚至生活无法自理，这类患者即使手术切除了肺部肿块，通常也会从手术室直接进入ICU（重症监护室），往往会发生严重的围术期肺部感染，最后呼吸衰竭导致死亡。因此对于心肺功能特别差或合并症特别多的患者，不建议进行手术治疗。
第二类，年龄非常小的患者，我遇到过最小的肺癌患者年龄仅有16岁，还有一位26岁的患者，从影像学上看出是典型的早期肺癌，但却没有给她做手术。原因在于，她的肺结节只有7mm，并且是纯磨玻璃结节，密度非常低；另外，从社会角度出发，针对一个大学刚毕业的年轻患者，如果进行手术切除，她可能会被贴上“肺癌患者”这样的标签，这可能对她今后的人生和家庭都会造成极大的负面影响。针对这类患者，我们采取的是密切随访观察：“敌不动我不动”，随访期间如果出现结节体积增大、密度明显增加、或者实性成分占比明显增加则需要尽快安排手术。
我们不是畏病忌医，对不适合手术的肺癌患者，随着医学科学技术的发展与新技术、新药物的研发上市，我们相信肯定会有其他更好的替代治疗方案可以选择。而针对6-7mm的低密度纯磨玻璃结节，即使不做任何处理，肿瘤相对静止期会比较长，也就是倍增时间也比较长，肿块5年也有可能不会发生变化，甚至有一部分患者随访发现肿块逐步缩小甚至自行消失。所以针对特别年轻患者，我们会多方利弊权衡，不会冒然选择手术治疗。
术后并发症，理论上医生可以在术前检查或手术操作中找到蛛丝马迹。所以，杜绝并发症的唯一方法，就是一切治疗按照规范操作。此外，任何时候绝不能抱有侥幸心理。
患者肺癌术后复发，通常可以通过完善的随访计划在早期发现复发的蛛丝马迹；针对复发患者，也可以通过基因检测来明确肿瘤的基因突变类型，选择相应的靶向药物进行治疗。
也可以通过免疫组化检查肿瘤PD-L1蛋白的表达情况，看看是否能选择PD-1等免疫药物进行治疗；还可以检查VEGFR血管生成状态如何，是否可以选择使用抑制血管内皮的药物。另外，还可以检查化疗耐药靶点，看看是不是有原发耐药基因，哪些化疗药物的效果更好等等。这些手段综合使用的目的只有一个，就是最大限度地控制肿瘤生长，延长生存期。
肿瘤手术有一个原则——完整地切除肿块，这是最大限度避免手术导致肿瘤扩散转移的最好方法。所以，针对早期肺癌手术，肿块的体积相对比较小，肿瘤细胞数量比较少，都应该进行完整的R0级切除（R1/R2级为姑息性手术），因此基本不存在手术导致癌细胞转移的可能。
患者接受肺癌手术后，只要康复得好，就能很快回归正常生活。但需要康复得好，就要求家属和患者自己要重视配合围术期快速配合与术后随访。一套完整的术后随访体系尤为重要，如果患者配合医生完整地按照流程进行随访、复查，那么可以杜绝95%以上的患者再次发生复发转移，同时减少大约50%以上的常见并发症。
手术只能解决已经发生的问题，所以肺部肿块切除后需要做基因检测。这就像是侦查敌军的情况，了解了敌人的火力，我们才能做到知己知彼，才能知道用什么方法对付这个肿瘤，预后才能达到最好。这就像打仗一样，我们医生和患者并肩作战，和肿瘤一起作斗争，最终的目的都是希望把病治好，延长患者的生存期、提高患者的生存质量。
常规情况下，肺癌切除后，要求出院后一个月复查第一次CT，随后每3个月查一次，维持一年，总共5次检查过后，如果没有出现问题，往后就可以每年复查一次胸部CT，绝大多数早期肺癌不需要术后放化疗。
单纯的CT只是影像学检查，如果经济状况比较好，建议术后可以常规复查循环肿瘤细胞（血液检查CTC），其次，还可以在疾病进展后做基因检测以及其他的肿瘤标志物，甚至包括其他部位的CT或是彩超等，尽最大努力去早期发现患者体内是否有其他部位滋生肿瘤。有些医院的医生还会建议患者每隔一年做一次PET-CT（正电子发射体层扫描），这样更容易在早期发现我们机体中平时很难注意到的转移灶。
有些肺癌患者术后会产生很多不良情绪，会感到自卑和恐惧，想不通为什么好端端的突然就得了癌症还挨了一刀，无法面对现实而导致失眠、焦虑甚至是抑郁。这种情况下，就需要和患者多交心，面对患者本人和家属沟通方式的也不一样。
对于患者，肺癌手术就是一道坎儿，翻过来了就只管往后看。大部分患者经过5年甚至10年的随访，效果都非常好，因此患者本人一定要建立信心；对于家属，要特别注意的是，不要过度地关注患者。
比如患者原来在家中，家属顶多只是把水果洗好给他吃，但是术后，家属不仅洗好水果，甚至剥好喂到患者嘴边，这其实是不可取的。因为家属的过度照护是在用肢体语言不断地提醒他是个癌症患者，这不利于患者术后的心理建设。
所以，患者术前生活是什么情况，家属在术后也要用同样的心态和患者相处，在术后早期只需适当照顾，切莫过度关注，这一点很重要。同时，患者本人在术后也应该尽快回归社会，用术前熟悉的工作以及生活来加快自己心理适应的速度、减少心理应激，病情也会康复得更快、更好。
专家简介
李书平 副主任医师
成都医学院第一附属医院胸心外科副主任
副主任医师、外科学硕士、硕士研究生导师
胸心外科副主任
中国肺癌防治联盟成医附属肺结节分中心副主任
四川省抗癌协会肺癌专委会常委
四川省老年医学会肿瘤康复专委会委员
中国残疾人康复协会成都肺康复委员会常委
成都医学院第一附属医院肺部肿瘤MDT主席
从事胸心外科临床工作20年，省内较早独立开展胸腔镜微创肺叶切除、肺段切除，早期肺癌精准定位切除等，并开展肺癌单袖、双袖及上腔静脉成型、置换，气管肿瘤切除重建等高难度胸科手术上百例；在国内外科杂志发表学术论文近20篇；获得市级科技进步一等奖一项，主持或参与省级科研项目两项。
责任编辑：觅健科普君