病理辨证问诊单详解（一）

导语：李冠杰老师通过学习胡希恕老师的经方学术体系，在胡老的学术基础上进一步整理总结了“表、里、半、水、血、气、阴、阳、寒、热、虚、实”十二字病理辨证体系，是对经方医学体系的丰富与发扬。这套辨证体系可以合理的涵盖所有经方方证的病理要素，使学者更能把握经方的实质，更能有效指导临床应用。“望闻问切”历来是中医诊断的主要手段，医师通过“望闻问切”全面收集病人的信息，才能更好的施以治疗。为能全面的收集患者的信息，李老师特意制定“病理辨证问诊单”。虽名“问诊单”，实际是四诊都记录了，按照问诊单详细问诊并记录，有助于我们在临床时不会有所遗漏，更加有利于病历资料的整理，有利于李冠杰病历辩证体系经验的总结。

病理辨证问诊单2020年  月  日姓名性别年龄婚否住址电话主诉现代诊断病史刻诊症              状食欲例假睡眠喜忘大便孔窍小便喜呕汗出心烦寒热欲寐口干无力口苦咳喘食冷手足头痛胸胁头晕四肢他证脉诊浮肿舌诊皮肤眼睑体温面色血压他证心下肋下腹部腋下两乳少腹他证处方复诊end这是我之前设置的问诊单，目的是让大家问得通畅，有个清晰的问诊一条线，填病例表，本身是辨证，讲的是临床辨证。昨天中午我去东营回来，东营有一个医院，医院聘请了一个中医院的副院长，后来为了提高自己能力，就去了北京，在东直门医院呆了几年，同仁堂呆了几年，现在回到东营，是医院的副院长，他坐诊时，我过去了，他把病人交给我了，病人是老两口，我先给老太太看，给老太太看完了以后，我问诊后了，老头说我好几年没遇到这样的医生了，你也给我看看，其实我问诊问得规范，好多病人常常会说这个医生看得真仔细，其实问诊过程让病人对你有个信任，在辨证过程中确确实实需要这个，今天和大家说一说使用病例表的方方面面，目的让大家在问诊过程中，掌握了让问诊变得通畅。

我们临床辨证，从看到病人第一眼开始辨证，这是作为医生的一个职业病，你看到这一个人时候，你所能看到的跟这个人体有关的许多东西，已经作为你辨证的依据，打个比方，我们在公共汽车上，有两个人在说话，你就听到一句，这个人可能会说，哎呀，我这段时间可难受了，平时我这头老觉得昏昏沉沉的，别人听了可能是两个人讲自己身体的不舒服，但是我们怎么想，我们想这是一个泽泻汤证的病人，最起码他说这些话足够他喝泽泻汤了，所以我们辨证，病人的年龄、性别、婚姻状况都跟辨证是有关的，这是常识。下面一项呢，是病人的主诉，主诉是患者自己认为最突出的急迫的症状反应，也就是说他的不舒服，在临床中，把病人的基本资料收录了以后，下一句就会问你有什么不舒服，实际上这个时候病人说的就是他的主诉，当然有的病人说现在的病名，实际上是一回事，病人的主诉，我们要客观看待主诉，病人主诉，大家要记住一件事，辨证最初时，病人主诉是最先说出来，我们的辨证思路往往围绕他的主诉开始，不能把主诉作为诱导我们的一个因素，其实我们常常辨证完之后，最后的结论，他的主诉往往可能只是一个副症，不一定是主症，这是辨证的开始，对于病人得主诉要客观看，有的人就有过这样的习惯把眼光都集中在病人主诉上了，连用药包括后面的问诊，特别偏重于跟主诉有关的，其他这些无关，病人不是医者，他不知道有一些症状比他的主诉要严重，这就看我们问得是否客观全面。尽量避免填写西医病名，一般以症状为主，尽量记病人的原话。再一个是现代诊断，临床当中，现代医学诊断，没有他的诊断我们也照常看病，现在社会已经不是以前的社会，现代医学是主流医学，做专题研究、做课题甚至写一些专业论文，现代诊断还是很重要的，如果没有这一块儿，你很难在学术上让别人承认你，而且从医学上说，现代医学的诊断是客观的，而且是定量的，这也是人认识疾病、认识人体过程当中一些知识的积累和技术进步的结果，我们没必要回避，病人的一些化验结果、B超、X光片、CT、核磁共振等等，我们都可以做参考，我在临床中，参考价值最高的是它的结论，比如结论是胆囊炎、浅表性胃炎等，总是给了我们人体内部发病具体位置和定性的一个结论，一般来说比较客观，对我们辨证起到辅助作用，这就是现代诊断。下一段时间准备去德州，在那儿呢，我们准备收集诊断，比较规范诊断，有专人搜集病人的现代诊断结果，这样才能使我们的医案能够有更多学术上的价值，再下面一项是病史，既包括现代医学诊断的得过的病的结论，同时也包括他曾经有过什么病。

再往下，就是问诊，虽然中医里的四诊：望、闻、问、切，望，排在前面，望比较早一些，实际上作为辨证主体，问诊才是真正的主体，这是比较明显的问题，问诊内容比较丰富，方面也比较多，我根据自己的能力尽量解释，一定能给大家提个醒。第一项：食欲，食欲这个症状，多数情况下用来判断里证，我们问诊中，问诊的第一句话一般是你愿意吃饭吗或吃饭怎么样，病人给你的回复千差万别，但是这里有一个问题，在我们医者的心目中，你要有一把尺子，这就跟数轴一样，0呢是中间，往左是负数，往右是正数，往右越多了，正数越大，这一类的症状也是这样，如果这个人的食欲正常，我们就写一个“可”，或者你习惯写“正常”也没问题，这就是个人习惯，最起码你自己的语言要规范，为什么呢？因为所有的症状都有一个度的问题。咱就拿食欲来说，如果食欲正常，那就写可，这个病人想了想说还行吧，这样说的人也挺多的，你心里有个概念，他食欲不是特别好，如果你觉得这样说得太含糊了，你可以继续往下问，“跟一般人比，你觉得怎样？”这里有一个问题，有的人食欲很好，但是吃起饭来一吃就饱，有的人食欲一般，吃饭时不怎么饿，但是吃起来量还不少，这都是我们需要了解的，都代表不同的吃食的状态。就如刚才说的那个还行吧，你再问：比着别人怎么样，他可能说不如别人多，我们可能就写个一般，就是略微差一点，再严重点就是不好、较差，很差、不能食，这种人都是不能食的，一般到不能食就很严重了。再往另一个方向，有的人食欲很好，这种人往往回得很痛快，你问他吃饭怎么样？他说没事，这个没事不行，大家记住，凡是这样的，你要继续问：你觉得和别人比怎么样？他会说：我挺能吃，这就算是食欲比较好的，然后还有的人，他说我老得控制了，像这样就食欲很好了，还有的人就是一种病态了，老是饿，偏亢奋了，我们也要如实记录，一些糖尿病的病人、甲亢的病人，他们就食欲比较非常亢奋，这都是一种病。为什么问这么细？一个症状把正常放在中间，往不好这个方向分好多等级，往亢奋方向又可分好多等级，不是所有患者你都要能分，分了是有一把尺子的，这是我们要掌握的，在治疗过程中，需要拿这个，比如一个人不愿意吃饭，又不愿意吃凉东西或者吃点凉东西就胃疼，他这个是理中汤的方证，但同时还有其他的方证，比如还有五苓散证，就是小便不利，在这种情况下他这个五苓散证、理中汤证多少的问题，怎么确定呢？全看你采集的症状他这个度，他严重多少程度来说，这时他这个人不能食或者上吐下泻，这时，五苓散证你不管就可以，如果五苓散证比较轻的话，比如稍微下肢有点浮肿，小便次数稍微少一点，你根本就不用管它，你就先让他喝理中汤就可以，是不是啊？比如理中汤五份，五苓散一份或者两份、三份也是可以的，这个比例怎么来的，就是问诊过程中你采集症状严重程度，偏重到什么程度了？这是食欲，通过问诊来把握。一开始这些项我会讲的比较细一些，往后就不讲那么多了，给大家简要说一说，因为这些都是基本上一样的，基本上所有症状都一个度的问题。

下面一项睡眠，睡眠是判断多种病的一个症状，比如半表半里呀，里证，水证呀，都有可能造成睡眠不好，特别是半表半里的热都能影响到睡眠，睡眠的基本点，睡眠正常的人记个可，睡眠不好的我们分这几个等级，比如说：睡眠一般、睡眠不好、睡眠较差、睡眠很差、不得眠，这是一个度的问题，还有特殊表现，有的人睡不深，他也能睡着，但老是觉得似睡非睡，甚至别人说话他能听得见，稍微有点动静就醒，这是睡的不深，有的人梦多，这个都要如实记录，甚至有的人老做恶梦，有的人容易醒，他跟一般睡眠浅还不一样，就是睡眠质量还可以，但是容易醒，容易醒的点也不是太固定，还有一种情况，半夜醒来再不容易入睡或入睡难，另外还有一种，比较有特点的一个症状，就是定点醒，大家在临床当中要注意一下，睡眠不好不要轻易的一问就拉倒，特别是定点醒，能够到什么程度呢？比如每天12：10醒，我自己出现过，往往像这个，多数是柴胡证，难以入睡，入睡困难，记录得越详细，用药越准，再一个，临床中长时间地问，有所积累，有一些症状往往就是某方证，提高你的临床技能很有好处，往睡眠不好的方向，往睡眠好的方向就好办了，比如睡眠较好、睡眠偏多、嗜睡，还有但欲寐，有事没事老喜欢躺着，往往睡眠偏多要考虑有没有阴性方面。这是关于睡眠，大便，多数判断里证的重要一症状，分两项来问，一、次数，正常一天一次；二、大便质地，大便是否成形；从次上说，有两天一次的，有一天两次的，三四天、四五天、一次的，还有半个月一次，还有一个月一次的，平常正常吃饭，小年轻，这种比较少，这是从次数上，次数多的，这就是腹泻，有的十余次。另一种从质地上，一般成形的，大便畅通的，就来一个质可，在大便成形方面，有偏软的，有时候不成形，成形不好，有的大便黏，有的大便无力，有的大便溏，甚至水泻，有不消化的东西，有脓血便，有的便血，便血的要分是大便里是鲜血还是大便黑色，特别是医院检查内脏出血，治疗上是不一样的，比如，内脏出血的，像黄土汤，要是鲜血的那可能是有痔疮，有的大便味重，特别臭，往另一个方向，有大便偏干，有略微偏干、到干、到干燥，也都要问详细了。比如说，拿柴胡证来说，没有哪一个柴胡证单独治半表半里的，要么带里实，要么带里虚，要么带着水虚等等，实际上好多都有里证的，这个里证比如这个人大便正常，要做腹诊的话，胃这个地方很有抵抗感，但是大便正常的，这种情况下，应该要服四逆散，但是大便偏干，两三天一次甚至更多的，那么就要喝大柴胡汤，那么如果大便干的厉害。特别年纪大点，他还有瘀血证，大柴胡汤解决不了，你要给他合上抵当汤，或者是桃核承气汤，都是很常见的，甚至没有那些症状，大柴胡汤的比例也加大一些，或者你就给他合上小承气汤也可以，这里面的度都直接关系到用药遣方，大便还会有特殊情况，一个人好几天一次大便，但是大便不干，甚至有的还溏，就不能用大便来判断他是里虚还是里实，还要结合腹诊和别的症状，也有的人一天大便两三次，甚至三四次，但大便成形挺好，如果有口苦口干的，用柴胡桂枝干姜汤的机会多，这是关于大便。

下面是小便，小便是判断水证的一种重要的症状，能用来判断人体的体液代谢状态怎么样，这个小便也有基本正常，但是小便和大便不一样，很难定量，现代医学上，它不单单次数，还量小便的升数，多少时间内解了多少小便，中医呢，不是这样，在问诊过程中，如果有病人能说清楚白天次数和量，这个可以，但是很多病人很难问到，白天对小便的注意程度一般都不高，晚上小便比较客观，比较容易问清楚。有些人晚上从不解小便，这样年轻人比较多，有的年纪大的成年人也有，有相对比较少一些，有一夜一次、有两次的、有三四次的、五六次的，这些情况都有，要问详细一些，但是咱们应该知道大部分问的是夜尿。小便还有一些特殊情况，比如遗尿，这种情况小孩子多，成年人相对比较少，比如尿床，小孩子呢比较简单一些，比如用甘草干姜汤，我还用五苓散合上真武汤，效果非常好，也非常快，吃一次就好了，有家长说你这药这么厉害，会不会伤到孩子。有的家长，不让他尿床了，他反而担心了，这个孩子不仅仅是小便不正常的问题，白天小便也不正常。成年人，有一些人小便急，表现的方式也不一样，大部人觉得要小便就得马上去，晚一会儿就觉得不行，还有的人听到流水声音哗哗声，她就赶紧就要往厕所跑，还有的人大笑时候、咳嗽时候会不由自主地有轻微遗尿情况，像这样的，大部是真武汤证。我碰到有个24岁小姑娘，看她也是挺健康的，一开始是带她母亲看心脏病，她母亲心脏病好了以后，她就说给我看看吧，她就说听到流水声音就要赶紧小便，我给她辨证完了以后，治这个病的也是用真武汤，吃了一个疗程就好了。这是小便从次数上、从一些特殊情况上。另外呢，从小便色泽上，也要问一下，比如说有的小便特别清长，特别是一些老年人，有的人小便偏黄，有的很黄，甚至有的是黄褐色的，有的颜色会更深，还有一些特殊情况，有便血的，小便是粉红色，这些病人都很害怕，多数这样病人都是四逆汤证，前一段时间还有一个，脑血栓在床上躺了五年多，后来突然出现便血情况，后来电话告诉我，他说平时吃饭还挺好，就开了一个猪苓汤让自己去做，喝了一次，晚上就止住了。像小便正常的，喝水多一点，小便就正常，喝水少小便就会发黄，这算比较正常。然后呢，就是小便的味道，有些味道比较重，要考虑除了饮食，比如喝了酒后小便就有酒味，还要考虑代谢方面的问题，这是小便的质地，很清亮的、有浑浊的，有的小便带油膜的，就是小便上面漂了一层油，有的小便有异物，比如白色的，如水豆腐一样，还有的小便有泡沫的，除了小便比较清的以外，其他都有体液代谢的问题，但是呢？小便质地，有的反应肾脏的问题、有病变，有的不一定完全是肾脏的问题。小便的另一个情况，小便的通利程度，正常情况下比较通畅，有的表现为无力，解小便困难呀，有等待感啊，有的觉得解小便时觉得很费劲，还有的老有小便便意，但解不了多少，还有这样的。还有的人有解不净的感觉，老觉得有，还没解完。这是小便的情况。问诊中，临床问诊、临床辨证，我在这里给大家尽量展现得全一点，让你问诊过程中能够思路宽一点，但是问诊过程中，不是样样问到，你要样样问道，你的问题会变得很牵强，只要是常坐诊的都能有这么一个，与患者交流过程中，重点问什么，自己心理就有一个概念，很难用语言说清楚，他是一个模糊概念，比如你觉得病人没有那方面情况，一般就不去问了。（未完待续）