过目不忘!一例典型的儿童腰椎结核【GDEY003】

临床资料

女性,15岁

病史:反复腰背部疼痛1年余,呈间歇性酸痛,伴双下肢放射痛,偶有午后潮热。

查体:腰骶部出现叩击痛,腰椎活动尚可。

辅助检查:胸部CT未见异常。

腰椎平片

CT平扫矢状位

CT平扫横断位

CT增强冠状位

MRI平扫T2WI、T1WI

T2压脂、T1增强

T1增强

影像学表现

  • X线:腰5及骶1椎体骨质密度欠均匀,见骨质破坏区,边缘模糊。

  • CT:腰5/骶1椎间盘及上下椎体骨质破坏,呈虫蚀样,呈软组织密度影,密度不均匀,硬膜囊明显受压变形,椎管变窄,双侧隐窝变窄,双侧神经根显示不清;S1椎体双侧骶孔受累。右侧腰大肌肿胀。

  • MRI:腰4-5、骶1-3椎体信号异常,以L5、S1骨质破坏最明显,累及相应椎间盘致椎间隙不规则变窄,局部形成椭圆形包块,增强扫描可见边缘及内部分隔明显强化,其内低信号区无强化。右侧腰大肌明显肿胀。

初步诊断:结核性脊柱炎?化脓性脊柱炎?布鲁杆菌脊柱炎?

病理结果

(腰大肌脓肿及椎间隙坏死组织)软组织内慢性肉芽肿性炎伴多灶坏死,特殊染色结果:抗酸(找到嗜酸性短杆菌),抗酸杆菌荧光染色(-),六胺银(-),真菌荧光染色(-),病变符合结核。

概述

结核性脊柱炎是肺外结核的一种,主要由机体原本病灶经血行侵犯脊柱导致,任何年龄都可能发病,以青壮年及儿童多见,发生的部位主要是胸、腰椎及骶尾椎,其中最为常见发病部位在腰椎。

临床分型主要为椎体中心型、椎体边缘型、椎体前型/骨膜下型、附件结核。

病理改变

可见广泛骨质破坏、死骨形成、干酪坏死,也能看见形成上皮细胞肉芽肿及典型结核结节特征病变,同时也能够看见以纤维素、血浆、巨噬细胞及淋巴细胞、中性粒 细胞渗出的不典型急性炎性反应区,还能够看见以纤维组织、毛细血管增生为主的慢性炎症反应区及钙化。

影像表现

X线、CT:斑片状、斑点状及虫蚀状的骨质破坏,边缘清晰,可有硬化边,相邻椎间盘受累,病变突入椎管至狭窄变形,椎体骨质破坏区见单发或多发砂砾状死骨,椎旁脓肿形成,增强呈环形或分隔样强化。

MRI:早期可见椎体骨髓炎性水肿,当椎体骨质破坏明显时,椎体正常形态消失,骨皮质不连续,椎体内T1WI、T2WI信号均呈混杂信号,脓肿多呈典型的长T1长T2信号,边界清,呈“蜂窝状”。骨质内可见有死骨及干酪性小脓肿形成,可有病理性压缩性骨折。

椎间盘受累时,髓核内“裂隙”样结构消失,呈均匀的长T1长T2信号,晚期则椎间隙狭窄或消失,椎体融合,脊柱畸形。

参考病例

49岁慢性白血病患者,腰痛1月余,腰5、骶1骨质破坏伴明显椎旁脓肿形成,增强边缘明显强化。

结核性脊柱炎,椎体骨质破坏伴椎旁脓肿形成,呈流注样改变。

鉴别诊断

  • 化脓性脊柱炎:

    以成年男性多见,多为金黄色葡萄球菌感染,常继发于身体其他部位的化脓性感染,非血行感染大多为外伤、椎间盘手术或腰椎穿刺等局部感染所致。发病急骤,高热、寒战、白细胞升高。

  • 影像表现:椎体水肿、渗出,骨质破坏呈锯齿状、虫蚀状,早期即可出现椎间盘受累致椎间隙狭窄,信号呈高信号。研究认为,化脓性脊柱炎椎间盘破坏率达到96%。脓肿壁高亮且厚而粗糙不规则,而TBS的脓肿壁薄而光滑。

  • 布鲁杆菌脊柱炎

    布鲁菌病俗称波浪热,易在人畜共存的地方发病,具有地方性特点,我国北方地区发病率较高。此病主要通过黏膜、破溃皮肤或食用污染食物传染,常见症状为发热、出汗、关节疼痛、肌肉疼痛等。

  • 影像表现:病变常累及相邻椎体,最多可出现三个连续椎体受累,单一椎体与跳跃式受累较少见。早期以骨髓水肿为主,当骨破坏区有肉芽组织形成时,增强扫描病灶可呈轻度至明显强化,椎体骨质破坏较轻,边缘产生大量骨赘,增生性反应明显,死骨较少,这是布鲁杆菌脊柱炎的最大特点。椎旁脓肿 T1WI 呈低信号,T2WI 呈高信号,增强扫描脓肿壁可强化,壁厚而不规则,无明显流注现象。

参考病例

化脓性脊柱炎,L2、3椎体及椎间盘破坏,伴椎旁脓肿形成

布鲁杆菌脊柱炎,椎体骨质破坏伴边缘硬化增生,呈花边样改变

布鲁杆菌脊柱炎,L5、S1椎体骨质破坏伴骨质增生、硬化。

脊柱结核诊断要点

儿童、青壮年发病;

常有肺结核感染史,起病隐匿,伴结核中毒症状;

影像表现为虫蚀状的骨质破坏伴砂砾样死骨,椎旁冷脓肿流注,晚期侵犯椎间盘致椎间隙狭窄。

参考文献

  • 李葳,赵英华,刘金,布鲁氏菌脊柱炎与结核性脊柱炎的影像学鉴别诊断[J].中华医学杂志,2018,98(29):2341-2345

  • 何治元,刘勇,罗丽,化脓性脊柱炎的MRI征象分析[J].实用放射学杂志,2011,27(7):1063-1065

  • 袁雁,徐慧,楼俭茹,布氏杆菌脊柱炎与脊柱结核的影像特征差异分析[J].新疆医科大学学报,2016,39(9):1115-1118

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