中医临床化瘀五法

1、化瘀化痰法瘀为血滞所成，痰为津液所化。津血同源，故津血为病，则有可能痰瘀并结。尤其病有癥块、病久不愈、瘤疾顽症，多有痰瘀并结情况。《灵枢·百病始生》云：“汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。”《景岳全书》亦云：“块乃有形之物，痰与食积死血而成。”说明了积块的形成是痰瘀并结的结果。张仲景治癥瘕积聚之证也以痰瘀同治立方，其所用大黄蟅虫丸等为治痰化瘀为剂。钱师受前人启发，凡瘀血日久，或肉瘿、石瘿，或癥瘕痃癖，或疼痛持续兼有痰证者，均用化瘀化痰之法治之。有块者，用《外科正宗》海藻玉壶汤合《宣明论方》三棱汤（三棱、白术、莪术、当归、槟榔、木香）合方化裁。常用的化瘀药有三棱、莪术、石见穿、乳香、没药、当归、川芎、赤芍等。其中三棱、莪术、石见穿多用于有块者；石见穿、乳香、没药等多用于久痛者。化痰药常用海藻、昆布、茯苓、半夏、胆星、贝母、米仁、土茯苓之类。其中茯苓、土茯苓、海藻、昆布、米仁等须用24～30克以上。2、化瘀解毒法瘀可致毒，《温热逢源》曾指出：“留瘀化火”，瘀血凝结于经络，久则血毒由生，此其一。“热毒内壅”络气阻遏“(陈平伯)，血脉不利则成瘀，此其二。又有伏火前血致瘀者，正如何廉臣所云：”清火兼通瘀者，因伏火郁蒸血液，血液煎熬成瘀，“此其三也。证之临床，留瘀化火，火毒致瘀，多见于中医心、肝、肺、胃、胆等藏瘀证及温病瘀证。钱师对此类瘀毒相兼病证，均采用化瘀解毒法，但有偏重不同。对留瘀致毒者，以化瘀为主，解毒为辅，佐通下。其通下法的运用，源于何廉臣”瘀血化火宜通下“之论，常用桃仁、瓜蒌仁、当归、麻仁润下、缓下。若大便干结，用天花粉、制川大黄配伍运用。对火毒致瘀者，以泻火解毒为主，化瘀为辅，佐以养阴。其化瘀药多用丹皮、赤芍、丹参、桃仁、红花等，其中丹皮、赤芍须用24克以上，丹参须用30克以上。解毒药常以二丁汤(蒲公英、紫花地丁)化裁加味。若肺部瘀热者、加石苇、七叶一枝花等;若肝经瘀热者，加白花蛇舌草、地骨皮等;若肝胃肠瘀热者，加龙葵、土茯苓等。3、化瘀散结法此法有二，一为调气化瘀散结;一为软坚化瘀散结。后者多与前者伍用。钱师认为瘀血形成的基本机理是气失调达。气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。“郁者，血之贼也“(陈修园)。”气有一息之不运，则血有一息不行“(《寿世保元》）。故血瘀证尽管病因兼证各有差异，但气滞实为各种瘀血证的病变基础，而肝气的调达与否又起重要作用。因肝主疏泄，调情志，主一身之气机通畅，故钱师主张化瘀须兼疏肝调气，亦须选用一些引入肝经的药。其在化瘀时，常选枳壳、木香、佛手、枸桔李、川楝子、郁金、八月札、青皮、陈皮等药加入。其中枸桔李、八月札、佛手片三味尤多伍用，钱师曾云，此三味尤为调气良品，枸桔李行气之功较强，与化瘀药配伍，当为首选。查《本经逢原》记载：“枸桔，辛温无毒。……破气散热之力过之，……治胃脘结索痛。”钱师师古而不泥古，凡一切结痛瘀证，均以化瘀药配伍运用，临床观察效果较好。4、化瘀搜剔法在临床瘀血证的治疗中，钱师善于将化瘀药与虫类药相配伍，以搜剔脏腑经脉络道之瘀。其所用化瘀搜剔法，源于清代名医叶天士。叶氏谓“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”，对宿邪所致之病，当用虫类搜剔络道之瘀，其原理是取“虫蚁迅速飞走之灵”，“俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”，所以搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类“。钱师对此论十分赞赏，他不但对四肢经络瘀证用虫类，而且对人体内脏瘀证亦用虫类。其常用者有天龙、僵蚕、蜈蚣、地龙等，尤其天龙（守宫）用得特多，凡脑部瘀证，胸腹瘀证，包括肝胆、胃肠、盆腔等瘀证均可用之，少则2条，多则4条，从小剂量开始，只要是久瘀顽症，临床未见不良反应。对于脑部瘀证多用僵蚕配川芎；对四肢之瘀证多用蜈蚣配赤芍，对有精神症状之瘀证多用地龙配桃仁。5、化瘀扶正法首先，气不足则血不行，血不行则瘀难化，故对气虚血瘀，当遵“血实宜决之，气虚宜掣引之“的治疗原则，给予补气化瘀。其次，由于化瘀之品大多是耗气之峻剂，故对血瘀患者，即使无明显气虚，也应在化瘀的同时，佐以补气。再则，补气与化瘀同用，相辅相成，相得益彰。正如张锡纯所云：“参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺。元气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力以消症瘕，此其所以效也。“故钱师力主化瘀补气并进，以扶正祛邪。他善用补阳还五汤、当归补血汤、胃风汤（人参、白茯苓、川芎、肉桂、当归、白芍药、白术）等方化裁。在化瘀药中，每每加入人参或党参、黄芪之品。