秦伯未治疗咳嗽的临床经验

秦伯未先生为近代著名老中医之一。早年曾跟随上海名医丁甘仁学习,且博览群书,理论联系实践,能汇集各家之长。秦老一生著书甚多,又热心讲学,为继承和发展中医事业、培养中医人才作出了很大贡献。秦老在临床治疗方面有着丰富的经验，但在十年浩劫中资料大多散失。现根据其以前在诊所内仅存的临证医案中的有关咳嗽部分,按虚证和实证两大类进行整理,供大家参阅。

实证咳嗽

例1

周xx，男。

一诊：幼儿身热汗多,咳嗽痰黏,风疹作痒。风热时邪内蕴,肺气不宣而咳,热邪蕴结肌肤而致风疹。治以疏化清宣。净蝉衣3克,炒丹皮4.5克,炒牛蒡9克，地枯萝9克,南薄荷9克(后下),炒赤芍6克,光杏仁9克,枇杷叶9克(去毛、包),冬桑叶4.5克, 焦山栀4.5克,浙贝母9克。

二诊:药后身热已退,咳嗽风疹亦减。再予清解。净蝉衣2.4克,炒牛蒡6克,浙贝母9克,梗通草2.4克,南薄荷2.4克(后下),嫩前胡4.5克,薄橘红4.5克,枇杷叶9克(去毛、包),冬桑叶4.5克,光杏仁9克,焦栀皮4.5克。

例2

徐xx，男。

一诊:喉痒咳嗽,气逆难忍,痰多黏白,偶有血丝。脉濡滑而数。此风热时邪郁于上焦也。予清肺顺气止咳。南沙参4.5克,炙款冬4.5克,安南子9克,竹沥夏6克,净射干4.5克,海蛤壳15克,光杏仁9克,冬瓜子9克，嫩前胡9克,橘白络各4.5克,浙贝母9克。

二诊:上药服后咳痰滑利,小溲渐清,而感肢软,头眩目花,脉濡滑而数。清肃之令得行,而痰热之邪未尽。仍守清气豁痰法,亦祛邪务本之旨也。南沙参9克,白蒺藜9克,竹沥夏9克,冬瓜子9克,炒牛蒡子6克,煅石决12克(先煎),光杏仁12克,炒泽泻9克,净射干4.5克,江枳壳4.5克,浙贝母12克。

按语

以上两例均为感受风热时邪所引起的咳嗽。常用前胡、牛蒡、光杏仁、浙象贝、竹沥夏、枇杷叶、橘络等药为主,然后根据不同情况予以随证加减。例1系风热夹疹,加蝉衣、赤芍、丹皮等以凉血退疹。例2为咳嗽气逆,加海蛤壳、泽泻、射干等顺气化痰。泽泻性寒,甘淡渗湿,常作利水药用,治小便不利、水肿等症。但泽泻与茯苓、半夏等合用可治痰饮停留。秦老则取泽泻之利水化饮的作用,常用治气逆咳嗽而获效,这是秦老的经验之一。

例3

屠xx,男。

时值暑天,咯红旧恙骤然复发, 自昨迄今未能全止。脉形濡数。此暑热内蕴, 肺气不清,治以清暑宁络。青蒿梗4.5克,浙贝母9克,茜草炭9克,池菊花4.5克,炒蒌皮9克,山茶花4.5克,藕节炭2枚, 光杏仁9克, 橘白络各4.5克,海蛤壳12克,枇杷叶9克(去毛、包煎)。

按语

患者原有咳嗽宿疾,感受暑热之邪而引动宿疾,复发咳嗽咯红,治疗当先祛暑邪,邪去则肺络安宁,咳减血止。

例4

王xx,男。

咳嗽数日,痰少黏稠,目痠觉干,筋脉时苦掣。舌燥红绛,脉滑数。心营肺卫余热稽留。治以清解。鲜生地9克,光杏仁9克,嫩桑枝4.5克,净银花9克,浙贝母9克,丝瓜络4.5克,枇杷叶9克,连翘壳9克,竹沥夏9克,瓜蒌皮9克,鲜芦根30克(去节)。

按语

本例系风热犯肺,心营受邪,症见干咳少痰,两目干涩,舌燥红绛。津液损耗,筋脉失濡而感牵掣不利。治疗上除用辛凉清解外,及时使用鲜生地、鲜芦根以清热凉营生津。

例5

张xx,男。

肺为华盖而司治节,风痰郁于上焦,清肃之令失司,咳嗽痰多,色白,头痛作胀,脉滑。治以宜肺化痰疏散。净麻黄9克,光杏仁9克,炒牛蒡6克,嫩前胡6克,紫苏梗4.5克,苦桔梗2.4克,仙半夏4.5克,橘红络各4.5克,净蝉衣2.4克,炒枳壳4.5克,浙贝母9克,炙甘草3克。

按语

本例系风寒咳嗽,故用三拗汤加宣肺化痰药。

例6

李xx,男。

浊痰黄白相杂,带有腥味,昨日复带秽血。脉不滑数,舌苔薄腻。得之数载,病似肺痈而实属湿热熏蒸,肺气不宣,肺络不固,拟清气蠲浊法。炙兜铃2.4克,海浮石9克, 竹沥夏9克,桃仁泥4.5克,蒸百部4.5克,代赭石12克,橘白络各9克,冬瓜子9克,净射干4.5克,海蛤壳9克,福泽泻12克。另:肉桂心0.9克,生绵纹2.4克。上研末,用代赭石30克,煎汤送服。

按语

秦老根据本例之脉不滑数,而断定为“病似肺痈而实属湿热熏蒸”,治疗大胆应用清气镯浊法。本病有痰中带秽血之症,古云“血家忌桂”,而秦老在本病例中破例应用肉桂温通肺络,代赭石降逆顺气,生绵纹荡涤痰浊,引痰浊下行,这也是秦老的经验之一。

例7

高xx,男。

一诊:外感咳嗽两月,继而咯血两旬,今咳稍平而血反增,脉来濡滑而数,舌苔黄腻。查以前方药均属清咳之品,拙见气为血帅,气顺则血自净,当先顺气化痰,略参宁络为是。竹沥夏6克,茜草炭6克,光杏仁9克,海蛤壳15克, 山茶花9克,浙贝母9克, 淮牛膝9克,冬瓜子9克,仙鹤草9克,福泽泻9克,橘白络各4.5克。

二诊:肺主一身之气而司治节,肺络受邪则清肃无权，从上而逆，阳络受损，震血外溢,此外感才为咯血之原因也,叠经调治血止而咳痰未宁。脉细滑数,舌苔薄黄。再拟宣化清理上焦,忌骤补。南沙参4.5克,冬瓜子9克, 光杏仁9克,竹沥夏9克,枇杷叶9克(去毛, 包煎),橘白络4.5克(各),抱茯神12克,海蛤壳15克,仙鹤草9克,十灰丸9克(包煎)。

按语

本例外感咳嗽两月,继而咯血两周。秦老分析前医失败原因,辨为气逆致咳,采用顺气化痰宁络之法而获效。方中淮牛膝、泽泻、海蛤壳使上逆之气下行,血随气下,咯血之症亦止。

虚证咳嗽

例8

曹xx,男。

时值冬令,肺弱吸受冬温时邪,复感炉边燥气,咳吐痰血,咽燥不利。脉象濡数。昔人于病多反复,责之正气之弱,治以清咳法。南沙参6克,光杏仁9克,海蛤壳12克(包煎),炒玉竹6克,川浙贝各6克,嫩白前9克,十灰丸9克(包煎),炙兜铃2.4克,全瓜蒌12克(切),旱莲草9克,藕节炭2枚。

按语

本例虽然病发冬令,却有咽燥不利,脉象濡数的冬温脉症,故为冬温咳嗽,予养肺清咳法,若误投温燥之剂,则肺阴被劫矣。

例9

金xx,男。

一诊:咳嗽不已,咯痰不利,掌心烘热,多日不已,胃纳不馨。脉细数,苔黄腻。虽得于时症之后,而今则气营交惫炙肺。当坚阴泄热而和营卫。大白芍4.5克,桂枝0.6克(与白芍同炒),炒条芩4.5克,炒知母9克,枇杷叶9克(去毛、包煎),嫩白薇9克,浙贝母9克,光杏仁9克,香谷芽9克。

二诊:前用坚阴泄热调和营卫之后,身热得退未几,晨起咯血,今又少食,四肢痠软。脉细滑而数。正气大惫,内热稽留,再拟前法进步。大白芍4.5克,桂枝0.6克(与白芍同炒), 地骨皮9克,竹沥夏6克,光杏仁12克, 青蒿梗4.5克, 嫩白薇9克,橘白络各4.5克, 朱茯苓12克, 炒条芩9克,焦栀皮9克,银柴胡2.4克。

三诊:昨晚身热较凉而咳嗽不得宁,咳痰粘稠,膺痛口干。脉数,苔腻。病久体虚,痰热留恋,气营两伤,拟养阴清热。炙鳖甲12克,地骨皮9克,净连翘9克,枇杷叶9克(去毛、包煎),大麦冬6克(去心、辰砂拌),肥知母9克,川贝母9克,海蛤壳12克,嫩白薇9克,天花粉9克,橘白络各6克。

按语

本例对阴虚咳嗽咯血者用桂枝之治法。只要病者有营卫失和之症即可用之,不必拘泥于“血家忌桂”之说。取桂枝、白芍可调和营卫,同时桂枝又能疏通肺络之瘀血,使肺络瘀阻消散,气血畅通,随之咳减血止。这也是秦老的经验之一。

例10

陈xx，男。

咳痰甚多,色白而腻,神疲纳呆。苔白腻,脉细濡。脾为生痰之源,脾虚则生痰,拟健脾补肺法。潞党参9克,炒白术9克,云茯苓9克,福泽泻9克,炙兜铃9克,海蛤壳12克,竹沥夏6克,橘白络各6克,浙贝母9克,炙甘草3克。

按语

脾为生痰之源,肺为贮痰之器,本例为肺脾同病,故予健脾补肺之法。

体 会

1.人之肺脏,居于上焦而司呼吸。治疗宜宣、宜轻、宜顺。常用桑叶、菊花、枇杷叶、瓜蒌、白前、橘红、橘络、贝母、杏仁、半夏、蛤壳、桔梗等药。宣肺尚有温宣与凉宣之别,温宣者加麻黄、苏子、干姜等药,凉宣者加银花、连翘、芦根等。

2.肺为娇脏,久咳不愈常导致伤阴震络咯血,秦老治咳非常重视护养肺阴,几遇咳嗽咯血,久咳痰粘不畅或咽燥等症都及时使用沙参、芦根、花粉等润肺之品。

3.治咳化痰务尽。肺为华盖而司呼吸,肺的呼吸功能必须在肺络通畅时才能正常进行。一旦痰浊阻塞肺络,肺脏清肃功能失司,导致咳嗽,故秦老着重指出治咳化痰务尽。临床不少长期咳嗽患者,多由于咳嗽早期化痰不尽或过早峻补,造成痰浊恋肺,迁延而致慢性咳嗽。

来源：秦小珩，戴德英，黄宣能.秦伯未治疗咳嗽的临床经验.中医杂志，1981（12）：14-16.