经方的魅力 黄煌
黄煌， 1954年出生于江苏江阴。江苏省名中医 。南京中医药大学基础医学院教授、博士生导师
什么是经方
说起经方，凡是中医几乎无人不晓这个古今相传的名词。经方，原来是古人对经验药方的称呼。比如，汉代对书目进行分类时，就将研究医学理论特别是养生的道理和方法的医著归入“医经”类，把古代相传的经验药方，归入“经方”类。据《汉书·艺文志》记载，当时有经方11家，274卷。但是，很可惜，那么多记载经方的书籍，由于战乱等原因，今天已经无法看到了。不过，在一部书里保存了许多具有极高临床实用价值的古代经验方，这部书就是张仲景的《伤寒杂病论》。
《伤寒杂病论》是经方之祖
张仲景是东汉时代的人。据说他曾经当过长沙太守，后来因为当时疾病流行，死亡率很高，他原本人丁兴旺的大家族，在近十年中竟然死亡了三分之二，而其中因伤寒这种发热性疾病致死的占到了十分之七。家族的巨大不幸，促使张仲景发愤研究医学。他一方面研究了许多前人留下的医学著作及其治病的经验教训，一方面到处收集临床有效的经验方药，用他的话说，是“勤求古训，博采众方”，这个“众方”，就是经方的另一种称呼。
所以说，《伤寒杂病论》集中了汉代以前经方的精华，后世称其为“经方之祖”，这一点也不过分，因为经过1800多年的临床验证，《伤寒杂病论》的临床指导价值是举世公认的，书中所记载的经方的临床疗效也是实实在在的。
需要说明，在张仲景写成《伤寒杂病论》后不久，这部书就由于频繁的战乱散佚了，幸亏西晋的大医学家王叔和，花了许多精力将《伤寒杂病论》中有关伤寒内容的部分收集起来，编成了《伤寒论》。以后，到了北宋，《伤寒杂病论》中杂病内容的部分，被人在古书堆中发现了，经过编校整理，改名《金匮要略方论》，简称《金匮要略》。《伤寒论》与《金匮要略》两书的传世，对于经方的传播和应用，起了至关重要的作用。可以说，要研究经方，不研究《伤寒论》和《金匮要略》是绝对不行的。
经方与时方有何差异
历史上与经方相对的有“时方”这个名称。所谓时方，就是宋元以后的方剂，也指近代医生师承授受的常规方、流行方、通套方。时方就像时装一样，是指当时流行的一些比较通俗的新创制的配方。与经方相比，两者有着一定的差异。
第一，方剂形成上的远近之别。在方剂的来源上，经方多从单味药发展而来，由药物发展为方剂，经过千锤百炼，包含了古人的实践经验，形成的过程相当缓慢，绝非出自一人一时之手，可以说凝聚着无数智者的心血。比如：桂枝汤，究竟是谁发明的，已经无法考证；仲景方，并不是指仲景个人的经验方，而是他收集整理的古代经验方。时方虽也或多或少的有经方的痕迹，但更多的是宋元以来的某位医家，根据当时的医学理论或哲学思想，再结合地区的用药习惯和自己的用药经验，依理—法—方—药的程序和君臣佐使的原则创制而成的，形成的过程较短，有些尚需实践的检验。
第二，药物组成上的多寡之别。经方的药味数甚少，以《伤寒论》、《金匮要略》方而言，1味药的有15首方，2味药的有40首方，3味药的有45首方，4味药的有30首方，5味药的有28首方，合起来有160余首方，而两书去除重复，共有方281首，可见5味药以下的小方已经占总数的半数以上。时方也有小方，但大多数是大方，目前中医处方用药动辄12味以上，体现了这种特点。
第三，药物选择上的峻缓之别。经方多用药性较猛，带有偏性的药物，所谓“药不瞑眩，厥疾不瘳”，轻如麻黄桂枝，重如大黄附子，毒如乌头、巴豆，剧如芫花、大戟；而时方则不然，多用补药和食物，如熟地、人参、石斛，如菊花、梅花、厚朴花、代代花，如丝瓜络、荷叶梗、扁豆、黄豆，及牛肉、鹿筋、羊肾、猪肚，皆入药。
第四，适应症的隐显之别。经方的主治比较明确、具体，每味药均有其主治；时方所主治的则是“阴虚”“阳虚”“水亏”“火旺”“上实下虚”“一切风”“五劳七伤”等病理概念，时方的适应范围比较宽泛，如九味羌活汤，张元素说：“此方冬可以治寒，夏可以治热，春可以治温，秋可以治湿，是诸路之应兵也。”
第五，方剂结构的松紧之别。经方相当严谨，动一药即换一名，甚至改一量即换一名，主治与功效也随之发生变化，体现了严格的构效关系，表现出古典朴素的结构美。而时方则比较松散，加减繁多，许多时方仅是罗列了一些治疗这类疾病的基本药物，如九味羌活汤条下规定：“视其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，增损用之。”
第六，研究方法上的证机之别。经方可以通过以方测证、以药测证的方法研究其主治，其疗效经得起重复。时方的研究则必须研究病机，然后才能识其大意，所谓方义，研究到最后往往千篇一律，云里雾里；其疗效的可重复性也不能令人十分满意。
与《伤寒论》、《金匮要略》中的方剂相对而言，后世的许多方剂均属于时方，尤其是金元以后医家创制的新方，清代的温病方，当代一些医家的经验方，都可以归于时方的范畴。这些新的配方，虽然有的尚缺乏较长时间的考验，在适应症和用量服法等方面尚待积累经验，但从本质上来说，也属于经验方的范畴，只是不够成熟罢了。
但是，历史上却有一些医家由于学术观点的不同，或者知识结构的不同，临床经验的差异，对经方或时方产生了各自的偏爱。有的推崇《伤寒论》、《金匮要略》的经方，凡是后世的处方一律排斥；有的则不研究古代经方，不吸收历代相传的配方经验，或仅仅承袭家传或师授的一家之说，或师心自用，随意创制新方。这两种思想倾向，都不利于中医学术的发展。正确的态度是，在掌握好经方的基础上，注意吸收和利用后世经验方，以取得更好的临床效果。
为什么要提倡经方
第一，经方是中医学的精华。中医学是靠无数人的自身试验，靠经验的积累才得以逐渐发展的。前人的经验是后人实践的基础，历史是检验和加工医学经验最好的工具。所以，《伤寒论》、《金匮要略》中的许多经方之所以必须掌握，是因为它们经过的历史很长，服用过的人很多，有关对这些经方应用的规律研究得较为明白，对它们的毒副反应也了解得比较清楚，故其疗效可靠。也就是说，经方是经过数千年实践检验被证实了的经验方。
比如桂枝汤，据说是商朝的伊尹创制的，现在的医生还在使用。我用桂枝汤治疗心脏瓣膜病，效果就很好。再如小柴胡汤，是《伤寒论》中的方剂，不仅在古代是常用方，今天依然是常用方，治疗许多免疫系统疾病、呼吸系统疾病、肝胆病、发热性疾病都在使用小柴胡汤。而且，不仅我们中国人用，日本人也用，韩国人也用。对于这些千古相传的名方，如若不用，岂不可惜？
时方中亦不乏好方，如玉屏风散，如补中益气汤，如藿香正气散等。虽然有不少时方的适应症不够明确，剂量及煎服法与疗效的关系也说得不是很清楚，但毕竟已经成方，只要在临床认真探索，经过一段时间的检验，这些时方也将成为新的经方。
问题是现在为数不少的临床医生，全然不顾中医处方的原则，随意处方，往往一张处方中药物达十五六味，甚至几十味，完全没有处方的结构，也不了解药物配伍以后相互之间的反应如何，对患者服药以后的效果心中也没有一点数，这种临床态度是不可取的。对于这种“时方”，我们不仅不提倡，还应坚决反对。所以说，提倡经方是中医学术自身的特点所决定的。
第二，经方是配方的基础。方是药物的配伍结构。古人认识疾病，是从一个一个症状开始的，如发热、头痛、腹泻、呕吐等等；用药，也是从一味一味药开始用的。后来发现疾病常常是出现多种症状，或先或后，或同时并见，于是有了病名的概念，如伤寒、痞、痢、臌等等。然后，用药也有了变化，不单是一种药物，还发展出几种药物相加使用，经过不知多少人的实践，也不知过了多少年代，慢慢地这种配伍的结构趋于稳定，于是有了方名，如桂枝汤、麻黄汤、小青龙汤、大柴胡汤、温经汤等。
就像棋手必须熟读棋谱，画家必须熟识画谱一样，经方成为了医生处方用药的基础和原则。就算当今常用的时方，也多是在经方的基础上演变而来的。例如：大家熟悉的温胆汤，就是由小半夏加茯苓汤加味而来的；清代名医王清任的著名验方血府逐瘀汤，则是四逆散的加味方；清代名医叶天士的椒梅汤、连梅汤等就有乌梅丸的影子，藿香正气散则是半夏厚朴汤的变方。所以，后世许多名医，都十分强调熟读《伤寒论》、《金匮要略》，道理就在这里。
第三，经方其他许多优点。
一是用药精炼。《伤寒论》、《金匮要略》中的处方，药物较少，大多在2～7味，对于理解经方的结构，对于临床疗效的观察以及现代药理研究和新药的开发，都较为便利。特别是许多2～4味药的小方，更是后世组方的基础，可称为方根。
二是价格低廉。经方使用的药物大多为常用药，其中植物药居多，再加上处方药味少，所以价格比较低廉。我常用大柴胡汤原方治疗胰腺炎，柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、芍药，加上生姜、大枣，每天只要3元多钱！桂枝汤则更便宜，每天1元就够了。
三是方证比较明确。经方治病的基本原则是方证相应，即《伤寒论》所谓的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，“病皆与方相应者，乃服之”。也就是说，应用经方治病，必须严格遵循其适应症，这些适应症，比较客观具体，可以通过望闻问切的手段来确定。方证就是经方的适应症或主治，是指示医生应用经方的目标。目标不明确，方药再好，也不易取效。所以，中医非常强调对症下药。《伤寒论》、《金匮要略》中对适应症的描述，虽然言辞古朴，叙述简略，但是比较客观，经过后世许多医家的充实和完善，许多经方的方证已经基本明确，如大柴胡汤证的“心下按之满痛”，炙甘草汤证的“心动悸、脉结代”等。
古方能治今病吗
这是一个老问题。我的看法是：第一，经方是古人当年临床经验的结晶，经方所治疗的疾病，也是当年的一些常见病多发病。由于疾病谱的变化，今天，古代的许多疾病消失了，古人没有见过的新的疾病出现了。但是，也不能说现在我们人类所患的疾病与古代完全不同，比如现在依然可见的疟疾、痢疾，就是非常古老的疾病。所以，不能笼统地说古方不能治今病。
第二，经方的许多主治，大多是针对人体在疾病中的反应状态，如恶寒与否，出汗与否，口渴与否，大便的通或结，小便的利与不利等，这些着眼点，与人的生理病理的基本状态有关。
从人类出现到现在已经有数十万年的历史了，而张仲景的年代离现今仅仅1800年左右，这个时间段中我们人类的体质变化并不明显，无论是古人还是今人，对于外界各种刺激的反应在总体上没有多少不同。比如若我们与古人一起去洗桑拿浴，大家都会大汗淋漓；如果大家都吃大黄，都会出现大便次数增加。
由于经方重视机体的反应状态，所以，古方未必不能用于今人的疾病，即便是现代的艾滋病，只要有症状和体征，就有使用经方的机会。据报道，日本的医学家已经证明使用小柴胡汤治疗艾滋病有效。这就是因为虽然中医不认识艾滋病，但艾滋病所出现的消瘦、低热、食欲不振、淋巴结肿大等表现，与小柴胡汤证的“往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食”相似。经方治疗的目标不是病原体，而是患病的人。这就是古方可以治疗今病的理论基础。
经方有毒副反应吗
凡药三分毒。经方所使用的药物，都是一些经典的、常用的药物，所以，有毒性是必然的。但是，要回答“经方有无毒副反应”这个问题，就没那么简单。关于副作用产生的因素，不能仅仅孤立地考虑药物本身，还需要结合患者的体质及所患的疾病，且需要考虑经方中药物的配伍、剂量、煎服法、护理措施等。在使用经方中，如果将各种因素都考虑到了，而且配伍和服用法得当，可以减轻或避免出现毒副反应。
比如使用大青龙汤，由于该方中的麻黄剂量相当大，达六两，所以发汗作用强烈，可能出现过汗、心悸、肌肉跳动、四肢冰冷、烦躁、不得眠等副反应。如何避免呢？张仲景指出，一是要认清主治，即“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”；二要认清禁忌症，即“脉微弱，汗出恶风者，不可服之”；三是掌握服药剂量，“一服汗者，停后服”；四是注意服药后反应，并采取抢救措施，如“汗出多者，温粉粉之”。
大青龙汤是发汗的峻剂，所以张仲景对其注意点说得很清楚。有些经方，张仲景并没有明确其注意点，这也并不表明其是无毒安全的，特别是现代临床上常见长时间服用中药，与古代中病即止有很大的不同，所以，出现毒副反应的概率自然会增加，这应当引起我们的重视。由于古代文献中对经方的主治症与禁忌症说得不很清楚，需要我们谨慎地开展临床研究。
如何判定经方的疗效
经方的疗效，应从结合以下三方面情况判断：
一是客观指征的变化，比如出汗、浮肿消退、大便畅通、气喘平息、脉搏由沉伏转为平缓有力、舌苔由厚变薄等。如桂枝汤服用以后的“遍身漐漐微似有汗”，大陷胸汤服用后的“得快利”，通脉四逆汤服用后的“脉即出”等。除这些传统的疗效标准外，现代临床理化指标也应重视，如服大柴胡汤后的血脂水平，服泻心汤后的血小板计数，服半夏泻心汤后的幽门螺杆菌检测结果等。二是自我感受的好转，如食欲增加，胸闷消失，咽喉异物感消失，情绪好转等。这是经方有效与否的重要传统标准。因为许多经方的方证诊断多以自我感受为依据，如半夏厚朴汤证的“咽中如有炙脔”，小柴胡汤的“往来寒热、胸胁苦满”等。三是生存质量的提高以及寿命的延长等。前两者是目前常用的，而后者亦很重要，但碍于指征不是很明确，需要进一步研究和探讨。
对于经方的疗效指标，需要医患双方共同商定，医生要认真倾听患者的主诉，了解患者就医的动机和目的，了解患者目前最痛苦的症状，最迫切的愿望，最需要医生给以解决的问题，然后根据对疾病及体质的判断，根据经方应用的临床经验和报道，遵循临床应用经方的证据，对经方的预期效果（即服用经方有无效果，有何种效果，疗程多长，有无副反应等）作出预测，然后与患者进行沟通，达成共识以后，就能作到互相配合，在复诊时可以对经方的疗效作出有效、显效、无效的判断。
经方不流行的原因
目前经方还不很流行，使用经方的医生也不很多。千古良方不被广泛应用，其原因何在？我们认为有三种可能：
一曰不敢用。经方是把双刃剑，对证则效如桴鼓，误用非但无效，还能伤人。与其担风险，不如不用。
二曰不想用。经方味少药贱，对医者而言，不仅回扣少，往往病人也因药贱而怀疑轻视，因此，不如开大方，既取悦于病家，又增加经济效益，何乐不为！
三曰不会用。用经方须熟悉药证、方证，最好应有专门传授，并加上细心体会，其经验性及实践性极强，若仅懂一些所谓功效方义，当然难以获效。
我认为，目前中医界第一二种人不是很多，更多的是第三种人。让大家了解经方，运用经方，是振兴中医的当务之急！
学经方还应注意的问题
要学好经方，还应澄清一些模糊认识，纠正一些不当的做法。
有的人认为中医先理法后方药，看病必先理论。实际上，中医临床思路是药—方—法—理。没有药，哪有方；没有方，哪有理与法！
有的医生遇见病人先考虑哪里虚。医者须明邪之所凑，其气必虚，虚处受邪，其病则实！
中医本不求每证必有脉、舌相应。临床诊断时，黄芪证可以不看脉；附子证可以不看舌，但必看脉；细辛证的关键是恶寒不渴。
不要被所谓的“理论”障目，见便血，便认为是脾不统血；见小便不利，就认为是中气不足；见胃下垂，就认为是中气下陷；见久病，便谓虚；见高血压，便谓肝阳亢；见冠心病，便谓瘀。临床实际，绝非这样单纯。
不可先议药、后议病。即见大黄黄连，即畏其苦寒伤中；用地黄阿胶，就畏其滋腻碍胃；见桃仁红花，便畏其破血动血；见柴胡葛根，又畏其劫肝阴，伤胃汁；见人参黄芪，又畏固表碍邪；见麻黄桂枝，畏其辛温动血。若如此畏手畏脚，那还能开什么方？只能是竹茹、丝瓜络、百合、代代花、白扁豆之类性平之品罢了。
有人以为古方不能治新病。此说貌似革新，但其中有一隙未明。疾病谱是不断变化的，但人在疾病中的反应方式是不变的，各种症状是不变的，经方中有许多根据“病的人”的效方，可以说是几千年不变的。用曹颖甫先生的话来说，是“仲师之法，今古咸宜”。
有人说经方难学。其实使用经方并不难，清代医学家柯韵伯说过：“仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入。”（《伤寒来苏集》）《伤寒论》、《金匮要略》中的方证，论述简洁实在，无空泛之谈，只要认真研读，反复对比，多向老中医学习讨教，多与同行交流，并在临床上反复运用，自然可以达到左右逢源的程度。
曹颖甫先生是自学中医的，他对经方的推崇，就来自临床的大胆实践。他用大承气汤治疗邻居老妪便秘腹胀拒按而脉实者，用大剂附子理中汤治疗先母洞泄，用大黄牡丹汤治疗潘氏肠痈，还亲自服用白虎桂枝汤治疗自身寒热。他在临床上反复验证经方疗效，逐渐对经方运用得十分娴熟并屡起沉疴。其在上海期间，“用经方取效者，十之八九”（《经方实验录·自序》），从而在名医云集的上海独树一帜。
不少人害怕经方有副作用。要知，“药不瞑眩，厥疾勿瘳”，凡是药物就有一定的副作用，只要方证相应，剂量适当，调剂科学，是不会有副作用或很少有副作用的。长期以来，中医界流行先议药后议病的风气，脱离具体的病人和病情来谈药物的优劣，这是需要批判的。
总之，提倡经方，不仅是单纯的临床技术问题，而且涉及科学思想、医疗道德、人才培养、科研方法等关系中医发展的诸多方面。只有正确、全面地认识经方，才能充分认识经方派的历史功绩，充分认识提倡经方的现实意义。