失眠、入睡困难、多梦易醒辨证论治。
一、病因病机认识
不寐的主要病机为脏腑功能阴阳失调,气血阴阳失和,致心神不安或心神失养,其主要与心肝胆脾胃肾关系密切。杨老指出,在生理上,“少壮者,血气盛,肌肉滑,气道通,荣卫之行,不失其常”,强调肝血充足于气机条畅的重要性;当今之际,社会节奏加快,生活压力增大,情绪失常,或因慢病久病,或因思虑过度,暗耗心肝阴血,心肝失于阴液的濡养,而发生不寐;老年人“气血衰,肌肉不滑,荣卫之道涩”,而致不寐;不寐日久,气机不畅,化生瘀血,扰乱神明而导致不寐,《灵枢·百病始生》曰:“若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则输之不通,温气不行,凝血蕴里而不散”。本病纯虚者少,往往虚实夹杂,错综复杂。
二、治则治法
杨老结合自己50余年的临床经验,针对不寐患者,主张肝血充足于气机条畅是安寐的前提,并运用经验方——四逆散合酸枣仁汤加减进行治疗。该方由《伤寒论》中四逆散、酸枣仁汤组成,具体由:
柴胡18g,白芍18g,枳壳12g,酸枣仁15g,知母12g,茯苓 18g(或茯神30g),川芎 10g,夏枯草30g,丹参18g,甘草6g组成。
方中柴胡苦辛微寒,能调达肝气,疏肝解郁;白芍苦酸微寒,能养肝敛阴,柔肝止痛;枳壳苦辛酸温,行气散结,泄热除痞,与白芍相配,一升一降,肝脾共调,加强疏肝气机之力;与白芍相伍,又能理气和血,使气血调和;酸枣仁甘酸而平,能养心益肝,宁心安神;茯苓甘淡而平,能健脾宁心;知母苦甘寒,能清热泻火,滋阴润燥,与酸枣仁相伍,安神除烦之力增强;川芎辛温,能调养肝血,舒达肝气;夏枯草辛苦寒,能清热泻火,疏解肝热;丹参苦微寒,能活血凉血,除烦安神,甘草和中而调诸药。诸药合用,共奏理气养血安神之功。
三、医贵圆通,重在临证化裁
杨老在临证中,常常在基础方的基础上,根据患者兼症灵活变通,以求取得良好治疗效果。如患者合并心烦、小便黄,合导赤散(淡竹叶10g,木通10g,生地黄18g);如有心慌心跳,合生脉散(太子参30g,五味子8g,麦冬18g);如有高血压而表现为面红目赤,头痛头昏,性情急躁,合天麻18g,钩藤30g,夏枯草30g;如有大便干,加火麻仁30g,柏子仁18g;如有头闷,合菊花15g,蔓荆子15g;如夜间潮热明显,合青蒿鳖甲汤(青蒿10g,鳖甲18g,生地黄18g,丹皮10g);如有口苦、口黏,合竹茹10g,法半夏8g,陈皮12g,枳壳12g;如有纳食差,加焦三仙各15g。
四、典型病例
杨某,男,48岁,工人。2015年3月13日初诊。
间断不易入睡伴头昏头胀2年,加重半月。
现病史:2年前患者无明显诱因出现心烦,头胀,性情急躁,动则发怒,夜间入睡困难,即使入睡,噩梦不断,兼有口干口苦,患者当时在某院就诊,给予“甜梦胶囊”等对症处理后,症状缓解,但时有发作。半月前,患者因与同事发生争吵后出现入睡困难加重,彻夜不寐,患者再服用“甜梦胶囊”,效果不显。为求进一步求治,患者经人介绍来找杨老,诊时见:血压158/104mmHg,心率87次/分,入睡困难,睡后多梦,醒后不能再寐,头昏头胀,双眼干涩,伴有心慌,心烦,纳食可,口苦,大便偏干,每日一行,小便黄,舌质红,苔微黄腻,脉弦数。既往史:确诊高血压病4年,血压波动在140~160/90~110mmHg之间,因没有明显症状,未服任何药物。
中医诊断:不寐。
辨证:肝血不足,气机不畅,神明被扰。
治法:养血生脉安神,舒畅气机。
主方:四逆酸枣汤。
天麻18g,钩藤30g,太子参 30g,柴胡18g,白芍18g,麦冬18g,枳壳12g,酸枣仁15g,知母12g,茯神30g,五味子8g,川芎10g,竹茹10g,丹参18g,枸杞子15g,火麻仁30g,甘草6g。7付,每日1剂,水煎服,日3次,每次200mL。另:硝苯地平缓释片,每次10mg,每日1次,口服。
2015年3月20日二诊:服用一诊药物后,测血压132/ 82mmHg,睡眠较前改善,每晚平均能睡5小时,时有头昏、心慌,大小便正常,于上方去天麻、钩藤、火麻仁,加夏枯草30g,7剂,用法同前。
2015年3月28日三诊:诊时血压138/88mmHg,诉已经能正常入睡,每夜可睡7小时左右,少梦,无头昏、心慌等不适,于二诊方去太子参、麦冬、竹茹,继服7剂,用法同前。
2015年4月5日四诊:自诉睡眠佳,心境开阔,按照三诊方又服7剂,诸症悉除。随访3个月,未再复发。