【文献快递】立体定向放射外科治疗脑干动静脉畸形的临床预后的预测因素
《Medicine (Baltimore)》 杂志 2021年6月4日在线发表四川大学华西医院的Xiaolin Ai, 和Jianguo Xu撰写的《立体定向放射外科治疗脑干动静脉畸形的临床预后的预测因素The predictors of clinical outcomes in brainstem arteriovenous malformations after stereotactic radiosurgery》（doi: 10.1097/MD.0000000000026203.）。
脑干动静脉畸形(BS-AVMs)占所有颅内动静脉畸形的2-6%，其破裂风险高于其他部位的动静脉畸形(45-88%)。对于重要的解剖结构，BS-AVMs的出血往往导致较高的支持致残率。BS-AVMs的管理策略是避免后续出血，减少治疗并发症[7 9]。由于重要的功能位置，显微手术切除BS-AVMs是一个重大的难题。约有15%的接受显微手术的BS-AVMs患者长期随访，预后不佳。此外，栓塞治疗作为显微手术或立体定向放射外科(SRS)的辅助治疗，治疗BS-AVMs的闭塞率很低(10 20%)。
立体定向放射外科因其明显优于显微手术和栓塞治疗而广泛应用于BS-AVMs的治疗。病灶完全闭塞被认为是SRS的主要结果，但BS-AVMs的完全闭塞率低于其他部位。此外，BS-AVMs在SRS后潜伏期出血率较高(1.9%)。因此，对BS-AVMs患者的闭塞因素和良好预后的讨论是至关重要的。
然而，对闭塞和有利结果的预测仍然存在争议。一些研究表明，较高的边缘剂量是较高的闭塞率的预测因子，而Choi等表明边缘剂量与闭塞之间没有关联。此外，等中心数、既往出血和病灶紧凑度也被认为是SRS治疗动静脉畸形的临床预后的预测因素。然而，这些潜在的因素尚未得到其他研究的证实。
我们收集SRS治疗10年BS-AVMs患者的资料，分析影响临床预后的因素。此外，为了使结果更加准确，我们还将既往研究中涉及到闭塞或有利结果因素的数据进行了荟萃分析。
脑干动静脉畸形(BS-AVMs)具有较高的致死致残率，立体定向放射外科(SRS)已被广泛应用于治疗BS-AVMs。然而，对于SRS治疗BS-AVMs后的闭塞的明确的预测因素，尚未达成共识。
为了明确SRS治疗BS-AVMs的临床预后预测因素，我们对我院2006 - 2016年SRS治疗的BS-AVMs患者进行了回顾性观察研究。主要结果为病灶闭塞和良好结果(AVM病灶闭塞伴mRS评分2)。为了更准确地获得结果，我们还将既往研究的结果和我们的研究进行荟萃分析。
将Leksell伽玛刀(Elekta C Elekta Instruments, Sweden)用于BS-AVMs患者的伽玛刀放射外科治疗。立体定向磁共振成像(MRI)作为辅助手段，以提高血管造影在治疗计划中的空间准确性。中位边缘剂量为13Gy (7-19 Gy)，中位最大剂量为25Gy (16-40Gy)。等剂量线在45 - 50%之间，中位数为50%。平均等中心点数为2个，范围从1到9个。
对共26例诊断为BS-AVMs的患者采用SRS治疗，平均体积为2.6 ml。69%的这些患者有出血症状。平均随访5年以上，总闭塞率为42%，其中2例(8%)发生SRS治疗后出血。8例(31%)患者观察到良好的结局。较高的边缘剂量>15Gy)与较高的闭塞率相关(P =0 .042)，较小的病灶体积与良好的预后相关(P =0 .036)。
合并7项研究和本研究的结果后，无既往栓塞(P = 0.049)和较高的边缘剂量(P =0 .04)与较高的闭塞率相关，此外，较低的弗吉尼亚放射外科AVM评分(VRAS)与SRS治疗BS-AVMs后的良好预后相关(P =0 .02)。
BS-AVMs出血后的发病率和死亡率较高，治疗方法的选择对于BS-AVMs患者至关重要。虽然全切除病灶是浅表动静脉畸形的首选一线治疗方法，但对于位于中脑腹侧、桥脑、延髓的动静脉畸形，显微手术切除是不可行的.在过去的几十年里，SRS被认为是一种替代手术的治疗方法，用于小到中等大小和紧凑的畸形血管巢的动静脉畸形。本研究对我院近10年来26例SRS治疗的BS-AVMs患者进行了调查。SRS的主要目的是完全闭塞病灶，并减少症状性放射性并发症(RIC)。以往的研究表明，一次放射外科治疗后3年的闭塞率在39% - 73%之间。本研究患者的5年完全闭塞率(42%)低于以往大多数研究，可能是因为BS-AVMs患者的放射外科治疗剂量较低(13 vs 20-21Gy)。对于数量有限的BS-AVMs患者进行SRS治疗，完全闭塞的因素仍有争议。许多研究提示较高的边缘剂量会增加闭塞率，多变量分析结果与本研究一致(P =0 .042)。然而，Choi发现较高的边际剂量(≧20Gy)与闭塞无相关性(P = 0.433)。由于预测因素不一致，我们将既往研究的数据和我们的研究合并，寻找BS-AVMs消除的独立因素。合并结果(表5和6)表明，较高的边缘剂量和无既往栓塞与较高的闭塞率相关。
然而，较高的边缘剂量不仅增加了闭塞的可能性，而且会导致RIC。在BS-AVMs患者中，有症状的RIC (SRS后6 - 18个月)通常先于完全闭塞，并迁延。Flickinger等指出，接受至少12Gy的组织体积决定了永久性神经障碍的增加率。因此，最佳边缘剂量应通过平衡闭塞率和RIC来确定。在表5中，大多数研究的中位边缘剂量范围为19 - 23 Gy。尽管在我们的队列和Pollock研究中，应用较低剂量降低了RIC率，但闭塞率较低(约40% vs 50-70%)。Cohen Inbar通过不同剂量分布讨论了最佳边缘剂量，发现剂量>24Gy时RIC率急剧增加。
虽然大多数研究表明较高的边缘剂量增加了闭塞率，但一项研究发现较高的边缘剂量(≧20 Gy)与闭塞无关。改研究采用高的中位边缘剂量23.4 Gy(范围18 -27 Gy)，而没有较低的如<15 Gyde 边缘剂量， BS-AVMs的闭塞可能随>18 Gy的边缘剂量增加而显著增加。这可能导致研究结果与我们的荟萃分析结果不一致。
除我们的研究外，还有两项研究表明，既往栓塞与闭塞率无关。然而，三项研究的合并结果证实，既往栓塞显著降低了SRS治疗BS-AVMs的闭塞率(OR: 0.84, 95% CI, 0.70-1.00, P =0.049)。由于既往研究和我们的研究数量有限，虽然统计上差异不显著，但纳入的研究中存在既往栓塞降低BS-AVMs闭塞率的趋势。因此，荟萃分析后的样本量较大可能是纳入研究和荟萃分析结果不同的原因。在其他部位(如脑叶和基底节)，既往栓塞也与较低的完全闭塞率有关，但既往栓塞对接受SRS治疗的BS-AVMs的影响未被讨论。这可能是由于栓塞产生的血管新生造成了放射抵抗和较低的完全闭塞率。此外，既往栓塞可增加SRS破坏紧凑的畸形血管巢和形成不规则靶区的难度。
Maruyama等认为，BS-AVMs患者接受两个或较少的等中心点的SR治疗有较高的闭塞率。他们认为等中心点较少的BS-AVMs更球形。简化了剂量计划的球形病灶获得了较高的边缘剂量。然而，只有该研究涉及到这个因素，还需要更多的研究来确定。另外，既往出血被认为是另一个独立的闭塞因素。然而，我们的结果与这一结论并不一致，既往6项研究的汇总结果也表明，既往出血与闭塞之间没有关联(表6.)。出血时血管内皮损害被认为是异常血管闭塞率增高的原因。但本研究中AVMs的体积较大，为2.6 ml vs 1.3 ml，病灶出血对大管腔闭塞的影响可能较小。既往出血是影响辐射血管血栓形成的主要因素，但本研究中血管腔较大的AVMs血管病变后血栓形成率较低。血管管腔的具体直径受先前出血的显著影响，需要进一步的研究来确定。因此，我们发现既往栓塞是BS-AVMs闭塞的独立预测因素，这是一个以前没有报道过的发现。基于荟萃分析，我们还发现较高的边缘剂量与较高的闭塞率相关。此外，最佳剂量(19-24Gy)可提供较高的闭塞率和可接受的RIC率。
只有一项研究，提供了BS-AVMs患者有利结局的潜在因素。他们发现较高的VRAS和较低的最大处方剂量是不良结果的预测因素。然而，我们研究中的多变量分析显示，AVMs较大的患者(体积>1 cm3)往往有不利的预后。在我们的研究中，这种不一致性可能归因于较大的病灶平均体积(2.6 vs 1.4 ml)和较高的出血率(69% vs 45%)。动静脉畸形破裂引起的较大血肿的肿块占位效应可能导致更严重和永久性的神经功能障碍。VARS，包括容积、重要功能区和出血表现，被认为是SRS治疗AVM预后的预测和简单分级量表。我们研究的汇总结果显示，在BS-AVMs患者中，只有VARS与良好的预后相关。然而，在荟萃分析后，我们的研究中，较低的最大处方剂量并不是一个预测因素。较低的最大处方剂量导致不完全闭塞，增加了潜伏期再出血的风险。另一方面，较高的最大处方剂量导致症状性放射性并发症(RIC)，降低了良好结局率。因此，荟萃分析显示，VARS可能是BS-AVMs患者预后良好的一个因素。然而，为了通过平衡闭塞率和RIC来改善预后，未来应讨论最佳的最大处方剂量。
在接受SRS治疗的BS-AVMs患者中，较高的边缘剂量(19-24Gy)和无既往栓塞是较高闭塞率的独立预测因素。此外，较小的病灶体积和较低的VRAS是这些患者长期良好预后的潜在预测因素。
立体定向放射外科已广泛应用于脑动静脉畸形，并在治疗脑动静脉畸形中起着重要作用。基于我们的数据，我们发现较高的边缘剂量(19-24Gy)与BS-AVMs的闭塞率增加相关。同时，较小的BS-AVMs可能是SRS治疗后长期良好预后的预测因子。通过对以往研究的荟萃分析，我们发现，无既往栓塞也是栓塞发生的独立预测因素，并证实了较低的VRAS作为BS-AVMs患者良好预后的明确评分标准。