【入门2】编码的查找步骤（4步：定查核定，有经典案例）

病案首页中诊断和手术操作会用到两套编码系统

1. 诊断编码：采用ICD-10，即国际疾病分类（International Classification of Diseases）第10次修订版

2. 手术和操作编码：采用ICD-9-CM-3，即美国国际疾病分类临床修订本第三卷

以上是编码查找工具书，疾病和手术编码的查找方法大体相同，主要分成四个步骤

1. 确定主导词

2. 在索引中查找编码（第三卷）

3. 在类目表中核对编码（第一卷）

4. 在本院使用的编码库中确定最终编码

举例：

我们来看一下上图中胸腔积液的查找

1. 确定主导词

这里我们可以直接将胸腔积液作为主导词

2. 在索引中查找编码

在索引中找到胸腔积液，可以看到下面有若干修饰词可供选择。通过翻阅病历我们可以判断该患者胸腔积液为创伤性，所以选择S27.8。

3. 在类目表中核对编码

在类目表中找到S27.8，核对编码是否正确。

4. 在编码库中确定最终编码

在编码库S27.8范围内确定最终编码S27.808。

可见该病案首页中胸腔积液编码选择错误，原因在于临床医师不知道编码有这么多讲究，直接在编码库中搜索胸腔积液得到J94.804的编码（如下图）。

这也体现出，在信息化高度发达的今天，我们仍然需要依靠工具书来保证编码的准确、完整。