视神经萎缩
(一) 概论视神经萎缩是视神经纤维在不同病因作用下发生退行性变性和传导功能障碍，临床上以视力下降或失明，视野缺损，眼底视乳头颜色变浅或苍白为主要特征。早期可无自觉症状，直至中心视力及色觉 (先红后绿)发生障碍时才被注意。
中医学由于历史条件的的限制，历代文献中，均无眼底变化之描述。但对视力障碍和视野改变的观察，则有比较详细记载。我国文史书中很早就有近似本病的描述，如“诗经大雅” 的“灵台篇”谓“朦瞍奏公”注解说： “有瞳子而不能见物的称为 '蒙’。”早在唐朝《龙木论》一书中，将眼病分为内障和外障两大类。凡肉眼所能看到的眼病均属外障病； 如肉眼不能看到的一些眼内病变，多属内障范畴。随着医学的发展，历代医家对本病的视觉症状有较为生动的描述。《证治准绳·视瞻昏渺症》中谓： “目内外别无症候，但自视昏渺，蒙昧不清也。”《审视瑶函·青盲症》中云：“目内外并无障翳气色等病，只自不见者，是乃玄府幽深之源郁遏，不得发此灵明耳。” 同书又日： “青盲者，瞳神不大不小，无缺无损，仔细视之，瞳神内并无些小别样气色，俨然与好人一般，只是自看不见，方为此症； 若少有气色，即是内障，非青盲也。”《证治准绳·视瞻有色症》 中谓： “乃目凡视物有大片，甚则通行，当因其色而别其证以治之，若见青绿蓝碧之色，乃肝肾不足之病”，“若视有大黑片者，肾之元气大伤，胆乏所养，不久盲矣。”可见，本病是逐渐进展的。“视瞻昏渺”属症之轻者，外观无翳障气色，和好眼一般，病人视力减退、模糊； “青盲症” 已属病情严重，外观俨如好眼，而病人双眼已失明。“视瞻有色症” 是指在视觉中有大片模糊不清之处，重则整个视野均模糊不清，但模糊程度有轻有重，即 “青绿蓝碧”诸色分分，严重者眼前大片黑色。以上描述，和现今所称之中心相对暗点和绝对暗点等视野改变近似。本病的发病原因很多，《证治准绳·视瞻昏渺症》 中指出： “有神劳，有血少，有元气弱，有元精亏而昏渺者，致害不一”，“凡人年在富强，而多丧真损元，竭视苦思，劳形纵味，久患头风，素多哭泣，妇女经产损血者”。《素问·金匮真言论》曰： “东方青色，入通于肝，开窍于目”； 《素问·五脏生成篇》亦日： “肝受血而能视”。《景岳全书·卷二十七》 中说： “肝肾之气充，则精彩光明； 肝肾之气乏，则昏蒙眩晕。”综合文献记载，说明本病和肝肾不足，气血虚弱有直接关系。(二) 验案 (6例)【病例一】侯某，男，18岁，门诊号： 333。初诊日期： 1956年5月19日。主诉： 双眼视力减退已2年多。病史： 左眼于1954年2月开始视力减退，1个月后，右眼视力相继减退，曾在当地及北京某医院住院治疗无效，视力继续减退，来本院治疗。眼前有暗影，神烦。检查： 视力： 双眼0.01，近视力耶格表7。双眼周边视野正常，中心视野相对暗点约10度 (10mm大红、白视标检查)。双眼视神经乳头颞侧色泽苍白，边缘清楚，筛板清晰可见，动脉较细，黄斑中心窝反射弱，周边部未发现异常。脉象： 弦细。舌象： 舌质稍红，苔微黄。辨证： 阴虚肝旺，肝阳上扰清窍。治则： 滋阴益肾，平肝明目，适加活血行瘀之品。方药： 熟地25克 女贞子10克 五味子5克 草决明25克(先煎) 滁菊6克 白蒺藜10克 桑叶5克 茯苓10克 川芎5克 茺蔚子10克 怀山药10克，隔日1剂，水煎服。二诊： 1956年12月3日。上方隔日1剂，共服90剂，自觉视力进步，眼前仍有暗影，但较前缩小。右眼视力0.2，左眼视力0.1，双眼近视力耶格表4。脉弦细。症见气短神疲纳差，仍用滋补肝肾法。方药： (1)六味地黄汤加减。熟地25克 怀山药10克 丹皮6克 茯苓10克 萸肉6克 五味子6克 黄芪6克 党参15克 天冬6克 炒神曲12克 全当归10克 苍术6克，14剂，每日1剂。水煎服。(2) 黄连羊肝丸每日服10克。三诊： 1957年3月7日。上药共服30剂，药后视力明显进步，能看书报，但视力疲劳。检查：右眼视力0.6，左眼0.1。双眼视乳头色泽全部苍白，尤以颞侧明显，左较右重，黄斑中心窝反射弱，周边部所见范围未发现异常。仍守前法。原方去萸肉，加枸杞子10克，隔日1剂。四诊： 1957年6月22日。药后视力显著进步，右眼1.2，左眼0.4。因感冒曾一度停药，现胸腹胀满，神疲食少，头晕目眩，脉弦细，舌质淡红。证属玄府郁滞未解，久病本虚。治宜疏肝解郁，辅以养阴益气，滋补肝肾。方药： (1) 柴胡6克 当归10克 炒白芍10克 焦白术10克 茯苓10克 炙甘草5克 制首乌25克 党参12克 麦冬10克 五味子3克，10剂，水煎服。(2) 犀角地黄丸90克，每日10克，服完为止。末诊： 1957年8月10日。右眼视力已恢复正常，左眼视力显著进步，相对暗点已缩小，劳累后眼有不适感。脉细稍弦，舌质淡红，苔薄白。给服杞菊地黄丸、明目地黄丸、补中益气丸，3药交替服用，日服2次，每次10克。至1958年4月30日，右眼视力1.5，左眼视力1.0，双眼近视力耶格表1，中心视野暗点消失。停止服药。【病例二】 张某，男，27岁，门诊号：2594。初诊日期： 1958年2月11日。主诉： 双眼视力减退，逐渐加重已一年半。病史： 1955年因患肺吸虫病用氯化奎宁治疗，时间较长。1956年8月开始视力减退，1957年3月以后逐渐加重，停用奎宁，视力继续下降，1957年11月转北京某医院治疗，确诊为奎宁中毒性视神经萎缩，对症治疗无效。现视力模糊，眼胀痛，视野狭窄，兼有腹胀。检查： 右眼视力0.6+4，近视力耶格表2； 左眼视力0.5，近视力耶格表2。双眼屈光间质清晰，视乳头较小，色蜡黄，边缘清楚，动静脉显著狭窄，黄斑中心窝反射右眼未见，左眼可见，整个视网膜色调污秽，色素紊乱。视野呈管状，向心性缩小在两度半范围内。脉象： 细数。舌象：舌质稍红，苔微黄薄腻。诊断： 双眼视瞻昏渺； 双眼视瞻有色。辨证： 玄府郁滞，肝胃不和。治则： 疏肝解郁，理气和胃为主，适加清肝益肾明目之品。方药： 柴胡10克 当归10克 白芍10克 白术10克 茯苓10克 丹皮10克 炒栀子10克 青木香3克 豆蔻仁5克 五味子10克 杞子10克，14剂，水煎服。二诊： 1958年3月22日。药后症状同前，近日口眼发干，脉细数，舌红少津。证属肝肾阴虚，虚火上炎。治宜滋阴生津，补益肝肾。方药： (1)杞菊地黄汤加味。杞子10克 菊花6克 熟地25克 怀山药10克 山萸肉10克 茯苓10克 泽泻10克 丹皮10克 麦冬10克 玄参12克，水煎服，隔日1剂。(2) 明目地黄丸，隔日2次，每服10克，与汤药交替服用。三诊： 1958年7月7日。药后视力较前清楚，视野扩大，停药两个月。近来胃痛而遇寒更甚。检查： 视力双眼1.0，近视力耶格表1。周边视野已扩大10度，脉细，舌淡红，证属脾胃虚寒，治宜温中散寒，补益肝肾。方药： 六味地黄汤加杞子12克 建曲10克 炒白术10克 干姜3克 青木香3克 白蔻仁5克，30剂，隔日1剂，水煎服。末诊： 1958年10月6日。自觉环形暗点仍有，但视野范围增宽，视力已恢复正常，惟双眼有时隐痛。检查： 双眼视力1.2，近视力耶格表1。双周边视野扩大20度左右。双眼眼底大致同前。脉细，舌质淡，体胖。证属久病气阴两虚，气虚则清阳下陷，目失濡养。治宜益气升阳，滋补肝肾。方药： (1) 补中益气汤加味。炙黄芪10克 党参10克 白术10克 升麻5克 柴胡5克 陈皮10克 当归10克 炙甘草5克 青葙子12克 杞子12克 桑叶10克，以助清肝明目之力，30剂，隔日1剂，水煎服。(2) 明目地黄汤。熟地25克 怀山药10克 丹皮10克 茯苓10克 泽泻10克 山萸肉10克 柴胡10克 当归10克 五味子10克，30剂，隔日1剂，水煎服。以上两方带回原地交替服用，以求巩固疗效。【病例三】 葛某，女，33岁，门诊号： 2692。初诊日期： 1958年2月25日。主诉： 右眼失明，左眼视力下降已两年多。病史： 1955年12月工作时头部剧烈震动后头痛、呕吐，经当地医院诊断为蛛网膜下腔出血，住院治疗后全身情况好转，但右眼失明，左眼视力甚差。一个月前突然头痛，呕吐，大小便失禁，昏迷不醒，即在北京某医院住院抢救，诊断为蛛网膜下腔出血，请某医院眼科会诊，诊断为右眼视神经萎缩，左眼部分视神经萎缩，建议中医中药治疗。现头痛剧烈，头晕、眼球疼痛，大便干燥，全身酸软，不能单独走路，不能多说话，烦躁，神智尚清。检查： 右眼视力无光感，左眼视力0.1+1，近视力耶格表不能见。双眼瞳孔散大，右眼对光反射消失，左较迟钝。右眼视神经乳头全苍白，边缘清楚，动静脉显著狭窄，黄斑中心凹反射消失，周边未见异常； 左眼视乳头颞侧苍白，动脉细，动静脉比例为1：2，黄斑中心凹反射未见，其他大致正常。脉象： 弦细。舌象： 舌质红稍暗，苔微黄而薄腻。诊断； 右眼青盲，左眼视瞻昏渺。辨证： 头部震动，络脉受损，血瘀脉内，脉络受阻，清窍失养。治则： 疏肝解郁，养血活血，滋补肝肾。方药： 丹栀逍遥散加首乌20克 杞子10克 熟地5克牛膝10克，7剂，水煎服。末诊： 1958年3月3日。药后左眼视力进步，头晕头痛消失，自己能走路，亦可多说话，其他症状均已减轻。检查右眼无光感，左眼视力0.5，眼底同前。脉弦细，舌质红，苔微黄。仍守前法，原方每日1剂。至1958年3月31日，左眼力1.0，近视力耶格表1； 右眼视力1m手动，症状全消，改用明目地黄丸和补中益气丸交替服用，巩固疗效。【病例四】朱某，女，21岁，某医院病历号：476566。会诊日期： 1959年4月17日。主诉： 双眼视力逐渐减退已9年。病史： 双眼于1950年开始视力减退，逐渐加重，诊断为双眼视神经萎缩，曾在其他医院治疗无效。长期月经不调，2个月才来一次，神烦眠差。检查： 双眼视力0.4，近视力耶格表5。检影右眼+1.00S+0.25C×90°=0.4(不能矫正)；左眼+0.75S+0.25C×60°=0.4(不能矫正)。双眼视乳头色淡，颞侧苍白，视网膜动脉细，其他大致正常。右眼周边部视野向心性缩小，5mm白色视标在12度范围内，5mm红色视标在7度范围内； 左眼周边视野白色向心性缩小7度范围内，红色3度范围以内。血液华氏反应 (-)。脉象： 沉细而数。舌象： 色较暗，苔薄。诊断： 双眼视瞻昏渺。辨证： 肝郁气滞，升降失常，精血不能上荣，目失濡养。治则： 舒肝解郁，养血活血为主，适当加滋阴清肝明目之品。方药： 验方逍遥散加味。当归10克 焦白术6克 甘草3克 柴胡6克 丹皮6克 茯苓12克 炒栀子6克 白芍10克 川芎3克 生熟地各15克 白菊6克 杞子10克 桑叶10克，每日或隔日服1剂。二诊： 1959年10月12日。上药共服10剂，双眼视物较前清晰，双眼视力0.6。月经已正常，惟头晕目眩目涩，脉细无力，稍数，舌红少津。证属阴虚肝旺，故头晕目涩，治宜滋补肝肾，辅以平肝明目。方用杞菊地黄汤加味： 杞子10克、菊花6克、生地15克、熟地15克、怀山药10克、丹皮10克、茯苓10克、泽泻10克、山萸肉10克、嫩钩藤10克、明天麻6克、珍珠母25克，每日1剂，共服18剂。三诊： 1959年11月2日。药后症减，但时好时坏，舌稍红苔薄，脉细。仍以平补肝肾为主，佐以清肝明目。方用明目地黄汤加味： 柴胡6克、当归10克、五味子3克、熟地15克、怀山药10克、山萸肉10克、丹皮10克、茯苓10克、泽泻10克、白菊6克、杞子10克、青葙子10克，每日1剂，共服2个月。四诊： 1959年12月4日。双眼视力已显著进步，晚上已能看书，有时头痛眼痛绵绵，伴有耳鸣。脉细稍数，舌质稍淡，苔白腻。检查： 双眼视力0.9，近视力耶格表2。眼底大致同前。证属久病气虚，清阳下陷，清窍失养。治宜益气升阳，聪耳明目。方药： 益气聪明汤加味。党参10克 黄芪10克 升麻6克 葛根10克 蔓荆子10克 炙甘草5克 黄柏6克 白芍10克 川芎3克 五味子5克 杞子12克，每日1剂。末诊： 1959年12月25日。自觉视力已正常。右眼视力1.0，左眼视力1.2，双眼近视力耶格表1。双视野检查正常。双眼底大致同前。停止治疗。【病例五】 张某，女，27岁，某医院病历号： 75753。会诊日期： 1959年11月6日。主诉： 双眼视力减退3个月。病史： 今年8月初曾感冒发烧，伴有偏头痛。15天后左眼视力急剧下降，5天后右眼视力相继减退，当即在本市某医院眼科住院治疗，本月1日出院。现视力继续减退，头痛绵绵，右眼胀痛，睡眠、纳食均差，懒动少言。既往史： 发病前工作很紧张，有过度劳累史。检查： 右眼视力0.5，近视力耶格表2； 左眼视力0.7，近视力耶格表2。双视乳头色泽全部苍白，边缘清楚，动脉细，动静脉比例为1：2，其他大致正常。双眼周边视野白色视标在20度以内，红色视标在10度以内； 双眼中心视野约有10度比较暗点。脉象： 细而有力。舌象： 质淡红，舌体胖。诊断： 双眼视瞻昏渺，双眼视瞻有色。辨证： 脾虚气弱，中气不足，清阳下陷，清窍失养。治则： 益气升阳为主，辅以清肝明目。方药： 补中益气汤加味。柴胡3克 升麻2克 归身10克 白术10克 陈皮5克 党参12克 黄芪10克 炙甘草3克 蔓荆子3克 生石决明15克 (先煎) 夜明砂12克 (包煎) 杞子12克 五味子5克 川芎3克，14剂。二诊： 1959年11月20日。服药后视力明显进步，暗影已不明显。检查： 双眼视力1.0，近视力耶格表1。双眼底大致同前。脉细，舌质淡，舌体稍胖。仍守前方加减。方药： 补中益气汤加桑叶6克 石决明15克 (先煎)杞子10克，7剂。末诊： 1959年11月27日。双眼视力已恢复正常，眼前暗影已消。检查： 双眼视力1.2，近视力耶格表1。眼底大致同前。双眼周边视野已基本正常，中心暗点已消，停止治疗。【病例六】 屈某，男，28岁，门诊号： 962435。初诊日期： 1960年6月8日。主诉： 右眼外伤后视力减退近2个月。病史： 2个月前被电车轮胎碰伤右侧眉额，现工作时间稍长则感头痛，失眠。检查： 右眼视力0.2，近视力耶格表4。试镜右眼+0.75S=0.5； 散瞳检影+1.25S=0.5-2。左眼视力1.5，近视力耶格表1。右眼周边视野向心性缩小，5mm白色视标在40度范围以内，红色视标在10度范围以内。中心视野有10度左右之红白比较暗点，左眼视野正常。右眼视乳头颞侧色淡，其他大致正常； 左眼底大致正常。脉象： 弦细。舌象： 舌质淡红，苔薄白。诊断： 右眼视瞻昏渺，视瞻有色。辨证： 撞击伤目，脉络受损，精血受阻，目失所养。治则： 益气升阳，滋补肝肾。方药： (1) 补中益气丸50克。(2) 明目地黄丸50克。每次各服10克，日服2次。二诊：1960年7月6日。药后视力进步，右眼视力0.4，脉弦细，舌质淡红，苔薄白。证属气阴两虚，以补中益气丸、杞菊地黄丸或明目地黄丸，每日两种药交替服用。至1960年12月21日，右眼视力0.8，近视力耶格表1。因工作劳累，全身乏力，头晕，下肢浮肿，懒言少动，纳、眠均差，脉濡细，舌淡苔腻。证属心脾两虚，兼水湿内困，治宜补益心脾、健脾利湿。方药： 党参10克 杞子10克 赤小豆10克 炒白术10克 茯苓10克 炙甘草3克 陈皮3克 砂仁3克 大枣8枚 (打) 炙远志5克 炒枣仁20克 青木香3克 香附5克 炙黄芪10克，隔日或3日1剂。同时服人参归脾丸，日服2次，每服10克。末诊： 1961年2月6日。上症悉消，自觉视力和视野正常。检查： 右眼视力1.0，近视力耶格表1。右眼周边视野已正常，中心暗点已消失，停止治疗。(三) 评析我科自1956年开始，在学习韦老经验的基础上，对视神经萎缩进行临床研究，通过多次总结，证明中医中药对本病有较好的疗效。韦老对本病总的治则是“滋补肝肾”，“益气升阳”，“舒肝解郁”，“养血活血”。目为肝窍，瞳神属肾，凡是瞳神内部的慢性眼底疾患，多数以补益肝肾为主，以杞菊地黄汤或明目地黄汤为基础，随症加减。同时在治疗中要重视脾胃，脾为后天之本，生化之源，久药易伤脾，过劳易伤气，脾虚气弱，中气不足，直接影响精血的上承和清窍的充养，所以常用补中益气汤而扶其本。撞击伤目，脉络受阻或肝气郁结，均可导致肝窍郁闭而精血不能上承，目失濡养，常以丹栀逍遥散加减，舒肝解郁而通利玄府。养血活血常以四物汤为基础，韦老对四物汤的应用范围较广，对于气血两亏兼见肝肾不足者，常用四物五子汤； 如遇久视伤血，血不养睛而睛珠痛者，则以当归养荣汤治之。在随症选药方面，常加枸杞子、制首乌。杞子有补肾益精明目之功，适用于肝肾阴亏之病人，而韦老对肝肾不足者，气虚阳虚阴虚均用杞子，甚至其他类型亦加杞子，提高视力确实有效。制首乌有补益肝肾，滋阴养血之效，在滋阴明目方面，常加首乌以助药力。