【6个案例】口腔病历书写方法及常见问题解析——关卿主讲

病历是具有法律效力的医疗文件，在涉及医疗纠纷和诉讼时，良好的病历书写，不仅能保护患者的利益，更能为医务从业人员和医疗机构自身维权提供有益保障。

在很多医患纠纷中，医疗机构往往因为病历缺失、病历不完整不全面，保存病历欠妥当等被判败诉甚至赔偿。

让我们先来看几个案例——

案例一

2020年9月12日，丹阳卫健委接到群众投诉举报称，某诊所内某“医生”因诊疗行为不当致其父亲牙疼数日，且该“医生”未给病人书写病历。

卫生执法人员经现场核查证实：查见的门诊日志上登记的拔牙患者均未填写纸质病历或电子病历。依法对其作出以下行政处罚：1、警告；2、罚款人民币10000元。

案例二

2020年4月30日，执法人员对绍兴柯桥某口腔医院进行检查，查看当事人门诊病历时发现，姓名为王某某的口腔种植专科病历中辅助检查为口腔CT，但病历中无医学影像检查资料，亦无化验单（检验报告）等内容，不符合《病历书写基本规范》规定。

决定对其作出以下行政处罚：1、警告；2、罚款人民币10000元整。

案例三

彭州市法院审理了一起因安装假牙引起的医患纠纷，患者安装假牙3年后查出患了纤维性龈瘤，将该牙科诊所起诉至法院，由于该牙科诊所无法提供病历，导致司法鉴定机构无法开展鉴定进而划分过错责任。

最终，彭州市法院判决该牙科诊所向患者赔偿损失费2.5万余元。该牙科诊所不服提起上诉，成都中院二审判决维持了原判。

案例四

患者于因右下后牙松动到被诉医疗机构求治。经治医师临床检查后诊断为“全口慢性牙周病”，病历记录为——“6T重度磨耗至牙本质深层，叩痛(+)，松动Ⅰ°，龈退缩3mm～4mm...”，并建议其拔除6T。

当日患者在完成牙周基础治疗后即到其他专业科室局麻下拔除6T(该科医师病历记载患牙Ⅱ°松动)。

患牙拔除五个月后，患者以“拔除的松动牙不符合拔牙适应证”为由提起医疗损害赔偿将医疗机构诉至法院。其中一条重要依据即为——“两科医师在病历中对拔除牙的松动度记载不一致，病历不能作为患牙拔除的依据”

案例五

毛某因上下牙不齐，到某中心卫生院就诊。当事医生检查后，做了相应病历记录——“上66、下88中性，右上2方向、左上3方向间隙不足，约Ⅱ°拥挤，下牙合约Ⅰ°拥挤......”，并给出来矫正方案A、B，毛某选择A，即：因患者侧孔不是太实，拔除左上5及右上5，排齐上下牙列，左上6，右上6，左下6，右下6达完全适中，咬合也可。（上述内容有病历记载）

后医生按A方案进行了治疗，直至拆除“矫正器”，改用“保持器”固定。（在此期间的整个矫正、诊疗过程均无病历记载）

后毛某因下颌厚缩，关节弹响等症状，先后在多家医院就诊，诊断结论为：因正畸或下颌重力牵引治疗后，出现面型改变、关节盘移位，为颞下颌关节紊乱症。

法院判决：由于被告对其诊疗行为违反医疗常规，未对诊疗过程进行病历记载，且无证明其没有或减轻过错的证据，因此，应认定其对原告的诊疗行为存在过错。由于原告的颞下颌关节紊乱病是在被告处进行牙齿矫正过程中出现，而被告又不能证明该结果与诊疗行为无因果关系，故应认定其过错与原告的损害结果存在因果关系，应承担全部过错责任，并判决被告某中心卫生院赔偿原告毛某409441.24元。

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类似的诸多案例，都提示我们：医疗机构应关注门诊病历书写质量，重视医疗告知的实际履行。