所有新冠疫苗都能100%防重症、防死亡？不，每款疫苗都不相同
2021年3月23日，阿斯利康（AstraZeneca）曝出丑闻，美国数据安全监测委员会DSMB认为阿斯利康于前一日发布的 AZD1222 临床试验数据是“过时且可能具有误导性的”，称阿斯利康选择性地展示最漂亮的数据，“这样的决定会削弱公众对科学过程的信任”。[1]
临床试验的设计、实际收集到的数据的缺漏，都会影响数据的正确解读。媒体解读并不一定完全正确。每个人都应当清楚地了解疫苗的试验数据及其含义，衡量利弊，为自己和自己所关心的人做出最优的选择。
2021年2月27日，美国FDA 批准强生公司（Johnson & Johnson）研发的新冠疫苗（Ad26.COV2.S）紧急使用于18岁以上人群；3月11日，欧盟EMA（欧洲药品管理局）也对强生疫苗施行了有条件批准上市。因为这款新疫苗只需注射一针，且保存运输条件要求没那么高，吸引了各国公共卫生部门的关注。
不过，强生疫苗预防新冠感染的效力还是略低于mRNA疫苗。美国的临床试验统计其效力大概在72%，而Moderna和辉瑞-BioNTech研发的疫苗保护率分别为94%和95%。尽管如此，许多专家指出，评价疫苗的好坏不能只盯着这些数字，而更应该注意到，在预防最严重的感染后果方面，强生公司的疫苗和其它两者同样出色。《纽约时报》在报道强生疫苗时，采访了弗吉尼亚的疫苗调配负责人（vaccine coordinator），他形容自己“打了鸡血”，“100%预防住院和死亡——这就是我想听到的”。
“所有新冠疫苗都等效”的消息也给公共卫生官员打了一针鸡血。他们一直在尽力推广疫苗接种：如果人们了解到他们能最快打上的疫苗便是最好的疫苗，这场噩梦就会快些结束。新闻评论媒体Vox敦促读者关注到这一点：在这几种疫苗的临床试验中，住院及死亡病例都为零。CNN医疗分析师Leana Wen医生说，在预防住院和死亡的情况上，这些疫苗的保护率确实都是100%。拜登的COVID-19咨询委员会的多位前成员在USA Today专栏中写道：“有效率不一”的说法忽略了最重要的一点，即所有试验的疫苗在预防住院及死亡方面上都是100%有效”。
疫苗等效论在社交媒体上同样流行。拜登团队前成员的USA Today专栏链接到一张推特上的数据表（图1），由感染科医生Monica Gandhi所制。表格上是6种不同疫苗的各种试验结果，“住院/死亡预防 “一栏用了黄色高亮显示，下面每一格都写着100%，看上去齐刷刷的一列。
图1 https://twitter.com/MonicaGandhi9/status/1356818441064206337
布朗大学（Brown University）公共卫生学院的院长Ashish Jha也在推文上附带了一张类似的表格——一个住院人数和死亡人数组成的零的阵列，也是表达同一个意思。知名医生及研究员Eric Topol也发了自己的临床试验统计结果，突出了一列“100%”。这些推文后来被转发逾两万次。
这些数据的确令人鼓舞。据此我们可以认为疫苗对最糟糕的情况有极高的保护率。但是“极高”到底是多高呢？显然，在打了疫苗的人群里面，住院数和死亡数并不会就此清零。
这一点专家们当然清楚。Gandhi一直在更新表格里的数据。随着更多临床研究数据的加入，Moderna疫苗的保护率变成了97%。Jha又称“没什么是100%的，但是这些疫苗肯定很接近”。Topol则称自己表格里的数据不能作为衡量疫苗效力的充分依据，虽然它们都显示情况非常乐观。尽管如此，他们早先发布的数据所表达的“乐观”仍流传甚广，并且反复被错误解读。
要理解这些数据为何不可靠，就得先看看疫苗的研发进程是如何开始的。
去年四月，世界卫生组织为疫苗定了一个目标效力——即50%，并附带统计效力的可选方案：疫苗的效力可以是指降低有症状感染风险的效力，也可以指降低重症感染风险的效力，还可以指降低传播风险的效力。六月，FDA发布了一个类似的指南，其它监管机构也随后跟进。在可选方案中，最可行的是对有症状感染的保护率，因为符合此标准的案例多，而且也容易通过大规模试验确定。要是把无症状感染的情况也包括进去，符合标准的案例应该会更多，但是疫情早期没有足够的人力物力支持这个方案。最终，疫苗试验就是根据这样的标准设计的：要让预防有症状的感染的“效力”高于50%。
当时，试验也可能选择重症、住院或死亡的病例数来统计疫苗的效力，但是毕竟这类病例远不如单纯表现症状来的多，要收集到一定数量的病例，势必拖慢试验进度。比如说在美国，大概200例感染者中有1例死亡，那么要得到能够验证疫苗效力高于50%所需要的数据，就要花更多时间、招募更多被试。的确有研发人员将重症作为次要结果进行统计分析，但是这些试验方案在设计上就没办法对次要结果下结论。更鲜有试验将住院和死亡作为次要结果。
所以说，这些数据不足以支持“疫苗能够100%预防严重感染”的结论。推特上流传的夸张的数据表（图1）里涉及到6种疫苗，只有牛津-阿斯利康和强生两家的疫苗囊括了住院病例的数据。Novavax的疫苗数据也包括住院病例数据，但不完整。
可想而知，普通人在社交媒体上读到这些临床试验报告的总结的时候，可能会得出这样的印象：接种疫苗以后，没有一个人再需要住院了。实际上，这些临床试验数据发表的期刊不同，所接受监管的机构也不同，而且有些试验甚至在设计方案的时候都没有将“统计预防住院的效力”这一步包括进去，并且还只是发布了试验早期的少量数据。另一方面，住院与重症感染也非同义词，有的人可能即使血氧掉得很厉害了还是选择在家里熬着，还有的虽然只有轻度症状，还是选择住院治疗以防万一。
在那两项明确将住院病例数作为衡量疫苗效力的依据的临床试验中，阿斯利康的控制组里面有1人发展成了重症，但是住院的有8人；强生公司的安慰剂组里面有34人重症，但是只有5人住院。实验组住院人数为零是没错，但是这些数字那么少，如此高效力的结论是很不可靠的。美国国立卫生研究中心（National Center for Health Research）的Diana Zuckerman指出，强生公司宣称试验组没有人住院是误导公众，除非同时说明安慰剂组也只有5人住院。另外，临床试验结果也不能直接外推到人群中，因为有的试验中60岁以上的被试比例过低。
看看重症人数，你便会了解那些数字有多脆弱。辉瑞的试验中，实验组重症1人，安慰剂组3人，那么去掉其中某一例，效力值就会变成66%或者100%。Novavax和牛津-阿斯利康的试验中是实验组0人重症，对照组1人，多一人少一人效力值的变化更夸张。考虑死亡数的话，问题更大。只有Moderna和强生公司的疫苗试验在分析效力的时候报道了控制组有死亡病例。
表1. 四种疫苗的试验结果人数对比。[2-5]
这些都还只是早期试验的数据，因为试验参加得晚的人的情况还来不及报道。12月份，FDA指出，Moderna的试验中，有1位被试在打了第二针之后两个月出现了重症住院的状况，而此人所在组的数据尚在分析，更未报道。
从正在进行的公众疫苗接种计划中，我们可以了解到更多。近期出来的一份报告中[6]，研究者比对了以色列60万例接种者与60万例未接种者（两组在年龄等人口统计指标上匹配）的数据，测算出辉瑞疫苗的总体预防住院的效力为87%。Jha（布朗大学卫生学院院长）发推评论说，辉瑞疫苗在现实情况中表现“极好”（fabulous）。两项来自“英格兰公共卫生”（政府组织）的报告估计，同样年龄段、只打过一针辉瑞疫苗的人群中，住院情况减少了分别50%[7]和43%[8]。太好了——疫苗真的有效——但也不该就此宣称疫苗已经尽善尽美了。
“所有疫苗都百分百一样有效”，虽然这样的宣传鼓舞人心 ，但这说法是有问题的。诚然，所有通过FDA批准的疫苗都很棒，人们不该想着还有更好的疫苗就不去接种现有的疫苗。但是，事实上，疫苗和疫苗之间就是有区别。比方说，有的疫苗保护率更高，有的疫苗副反应更少，有的接种更方便，还有的是用传统的技术方法研制的。至于在预防住院和死亡的情况上，不同疫苗的效用也是有区别的。
知道了这些之后，我们该如何抉择呢？美国国家过敏与传染病研究所所长、总统首席医疗顾问Anthony Fauci此前接受《纽约时报》采访时说：“现在我们有三种高效疫苗了。”——是的，他只说了这些。换言之，接种任何一款疫苗都对你大有裨益。如果你身边的人也接种了，你感染的风险就更低。不管你接种哪一款，不久后都可能得再打一次强化针（不管是什么牌子），以应对可能会随时间减弱的免疫保护作用或者新的变异毒株。打一针当地现有的疫苗，也可以让你在周遭感染率大幅上涨的时候不至于感觉自己在裸奔。
除了效力方面，还有另一层得考虑。辉瑞和Moderna的疫苗在预防有症状的感染方面有优势，强生公司的疫苗的优势则在其它方面——它没有严苛的冷藏要求，易于发放；公司在世界范围内以成本价格提供该疫苗；另外只需要打一针。
对个人而言，强生公司的疫苗也有优点。一方面，只打一针更方便。比起Moderna的疫苗，它的副反应率更低。细看这些试验结果，你会发现，大约2%的强生疫苗接种记录有副反应，例如疲劳、肌痛、发烧，甚至严重到影响日常活动。打过第二针Moderna疫苗的人，副反应发生率高于15%。还在观望的人们了解到这个区别，可能会倾向于只挨一针；对mRNA疫苗新技术抱怀疑态度的人可能更信赖强生公司的技术方法（使用不可复制的病毒载体），毕竟该方法先前已经用于研制埃博拉疫苗且已在欧洲获批。
考虑到这些问题，不管出发点多好，向公众灌输“每款疫苗都一样有效”、“打了疫苗就再也不用担心出现严重感染”的说法是危险的。接种疫苗是公共卫生方面的当务之急，是为了集体利益，但也是每个人自己的选择。不管怎么说，人们当然想保护自己和亲近的人，但也会关注接种的副作用，而不是仅仅满足于不会住院、不会死亡。
诚然，让公众关注到这些问题，也可能会引发广泛的焦虑。上文图1的制作人Gandhi承认，关注重症病例很重要；要走出这场瘟疫的阴霾，需要细致、齐心协力的学术对话。Topol辩称自己曾多次强调疫苗的“效力”是针对有症状感染的情况，却总是被断章取义。Jha则坚持自己原来的观点，认为住院、死亡的情况在临床试验的实验组中毕竟罕见，纠结这些细小的差异等于是吹毛求疵。
考虑这些琐碎的细节绝非吹毛求疵。针对不同的人、不同的情况来选择疫苗种类，有时是很关键的。这些差异不该被掩盖。特别是现在，一方面出现了传染性更强的变种毒株，一方面美国疫苗供不应求的情况也很快就会逆转。现在，各州政府正在撤销戴口罩的规定，或者逐步放松限制。在这个关键时刻，有的人会认为一个简单干脆的消息正是当下所需，甭管是否言过其实。但如果这个简单干脆的论断是错的呢？试想，如果大家都认定只要打了疫苗就能确保安全无虞，高风险人群去看电影的时候会带着什么样的心理预期？雇主们是否仍觉得有必要在工作场所投入足够的卫生保障？如果他们发现，即使打了疫苗也只有85%的把握不会面临严重感染，他们又会怎么想、怎么做？
夸大宣传最终也会损害集体利益。那些相信打了疫苗万事大吉的人们，如果发现真实情况并非如此，可能就会失去对专家的信任，而本来大家对新冠疫苗信息的信任度就成问题。反疫苗分子还可能以此来攻击专家们。
二月底的时候，Jha曾在推特上说，认为公众无法区分细微差异，是一种家长式的观念，是不对的。对此我再认同不过。把公众当作成年人来对待，是一条基本的原则：我们毋需言过其实。讨论怎样权衡药物、疫苗的优劣、利弊一般不是件容易之事，但我们一直在努力，在这次的新冠疫苗上亦是如此。
编译来源：
https://www.theatlantic.com/author/hilda-bastian/
参考文献
[1] https://www.statnews.com/2021/03/23/astrazeneca-may-have-used-outdated-information-in-announcing-covid19-vaccine-results/
[2] FDA Briefing Document. Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine. Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee Meeting. December 10, 2020 https://www.fda.gov/media/144245/download (Accessed on December 09, 2020).
[3] Voysey, M. et al. (2021). Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK. Lancet, 397(10269), 99-111. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32661-1
[4] FDA Briefing Document. Janssen Ad26.COV2.S Vaccine for the Prevention of COVID-19. Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee Meeting, February 26, 2021 https://www.fda.gov/media/146217/download (Accessed on February 24, 2021).
[5] https://ir.novavax.com/news-releases/news-release-details/novavax-covid-19-vaccine-demonstrates-893-efficacy-uk-phase-3
[6] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2101765
[7] https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/968977/COVID-19_vaccine_effectiveness_surveillance_report_February_2021.pdf
[8] https://khub.net/documents/135939561/430986542/Early+effectiveness+of+COVID+vaccines.pdf/ffd7161c-b255-8e88-c2dc-88979fc2cc1b?t=1614617945615