马老师治疗妊娠合并总胆汁酸增高一例 -- 马氏妇科
王美容
初诊：2013年7月24日。林某某，30岁。因“孕5+个月，发现胆汁酸升高1个月余”就诊。
末次月经2月18日，孕5+个月，定期行产前检查。1个多月前发现总胆汁酸升高，曾在温州市第三医院住院治疗，给予思美泰针、熊去氧胆酸片治疗，效果不佳。2013年6月10日复查甘胆酸29.77umol/l, 2013年7月21日复查总胆汁酸22.5umol/l，现患者无皮肤黄染，无皮肤瘙痒，无阴道出血，无腹痛，无腰酸，胃纳可，夜寐安，二便调。既往体健，否认肝炎病史。生育史0-0-0-0，舌淡红，苔薄白，脉滑。
西医诊断：妊娠合并总胆汁酸增高。
治法：清热疏肝利胆。
方药如下：
金钱草12g 茵陈10g 平地木12g 鸡骨柴12g 炒黄芩09g 柴胡10g 炒白芍10g 枳壳6g 木香5g 生甘草5g 郁金6g 苎麻根12g，7剂。
患者于2013年7月24日至2013年8月27期间守上方加减共服用35剂后，2013年8月28日复查，甘胆酸55.36umol/l，复查总胆汁酸48umol/l。
2013年8月28日。修改新方。
治法：清热利湿，行气化瘀
茵陈12g 炙大黄6g 炒栀子10g 柴胡10g 枳壳6g 炒黄芩10g 金钱草20g 木 香5g 莲房10g 赤芍10g，7剂。
患者于2013年8月28日至2013年11月21日期间守上方加减共服用75剂，其中于2013年10月12日方药在2013年8月28日方基础上枳壳加至9 g，加用益母草20 g，郁金6 g，鸡骨柴15 g；其后处方中鸡骨柴逐渐加至45 g。
检查记录：1. 2013年9月3日（服中药3剂后）复查甘胆酸23umol/l，总胆汁酸29umol/l。
2. 2013年9月7日（停服中药2天）复查甘胆酸34.82umol/l，总胆汁酸38.1umol/l。
3. 2013年9月11日（再次服用中药后）复查甘胆酸7.21umol/l，总胆汁酸15.7umol/l。
4. 2013年9月25日查B超晚期妊娠，估计胎儿如孕31+周。
5． 2013年10月7日复查甘胆酸47.8umol/l，总胆汁酸47.5umol/l。
患者服用2013年8月28日方加减，直至2013年11月22日自然分娩一健康婴儿。
按语：妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征，主要危害胎儿，该病对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡，该风险与病情程度相关。
胆汁酸是脂类食物消化必不可少的物质，是机体内胆固醇代谢的最终产物。初级胆汁酸随胆汁流入肠道，在促进脂类消化吸收的同时，受到肠道(小肠下端及大肠)内细菌作用而变为次级胆汁酸，肠内的胆汁酸约有95%被肠壁重吸收(包括主动重吸收和被动重吸收)，重吸收的胆汁酸经门静脉重回肝脏，经肝细胞处理后，与新合成的结合胆汁酸一道再经胆道排入肠道，此过程称为胆汁酸的肝肠循环。
祖国医学无“妊娠期肝内胆汁淤积症”的记载，妊娠胆汁酸升高当属“妊娠黄疸”范畴。《金匮要略》记载“黄家所得，从湿得之”，故马老师从利湿着手，从肝胆经论治，再根据胆汁酸的肝肠循环的作用机制。首诊方选用四逆散加金钱草、茵陈、平地木、鸡骨柴、炒黄芩、木香、郁金、苎麻根，以达清热利湿，利胆退黄之功。其中四逆散具有调和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾的功效；金钱草、茵陈、平地木、鸡骨柴均有归肝经，具有清利湿热,退黄的功效；黄芩、苎麻根清热凉血安胎；木香辛温香散，能升能降，通理三焦之气；郁金归肝、心、肺经，行气解郁，利胆退黄。患者服用上方35剂后2013.8.28复查胆汁酸未下降。
故2013年8月28日马老师改用茵陈蒿汤加柴胡、枳壳、炒黄芩、金钱草、木香、莲房、赤芍。马老师考虑患者湿邪日久化瘀，瘀久化热，湿热搏结，不得外越，故选茵陈蒿汤以通泄瘀热，清利湿热，使邪去有路，则胆自利；柴胡归肝胆经，疏肝解郁，透邪外出；枳壳能行气化瘀，破气除满；黄芩清热燥湿，解毒安胎；金钱草散瘀消肿,利湿退黄；木香能行气调中宣泄；莲房消瘀；赤芍清热凉血，散瘀；诸药合用清热利湿，行气化瘀，使瘀热除，湿邪化。通过2013.9.3至2013.9.11期间的服药-停药-再服药的观察。结果表明患者服药后降胆汁酸的效果显著。
因ICP容易引起胎儿宫内缺氧缺血，胎儿宫内生长迟缓，甚至胎儿猝死，故马老师在患者孕晚期时加大破气药的用量，及加用适量的活血化瘀药，达到祛瘀生新的目的，以防母病及子。患者2013年10月12日的处方在2013年8月28日方基础上枳壳加至9 g，加益母草20 g，郁金6 g，鸡骨柴15 g；其后处方中鸡骨柴逐渐加至45 g。其中益母草活血化瘀，利水消肿；郁金行气化瘀，利胆退黄；鸡骨柴清热利湿，舒经活络；集众药之力，清热利湿与活血化瘀并举，使湿邪祛，胎自安。