陈煜教授：慢加急性肝衰竭的争鸣与共识
编者按
慢加急性肝衰竭（ACLF）最早于1995年由日本学者提出，主要指慢性肝病或肝硬化患者因急性损伤，在特定时间内发生急性肝功能失代偿。一直以来，国内外各大肝病学会对ACLF存在一些争议焦点，包括：定义中是否应当包含器官衰竭（肝外），脓毒症与肝功能衰竭的因果关系，ACLF是否应当包括非肝硬化慢性肝病及失代偿期肝硬化等。
在2021年6月4~6日召开的“第四次全国肝病相关感染学术会议”中，首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授进行了关于“慢加急性肝衰竭的定义、分类与治疗——争鸣与共识”的主题报告，就ACLF热点问题进行详细梳理和解读。
四大指南ACLF定义的“同”与“异”
目前在ACLF定义上，国际与国内较为公认的是：ACLF是明显区别于急性肝硬化失代偿和急性肝衰竭的一类临床综合征，主要特征为慢肝病背景下出现病毒感染或再激活、细菌感染、酒精性肝损伤等一系列诱发炎症的急性事件，导致强烈的系统性炎症反应和多器官功能衰竭，短期死亡率高。
然而由于不同地区ACLF的病因和诱因差异巨大，其临床表现和病程转归存在多种形式，北美终末期肝病联盟（NACSELD）、欧洲肝病学会慢性肝衰竭联盟（EASL-CLIF C）、亚太肝病研究学会（APASL）及我国在ACLF的认识上存在分歧（表1）。
表1.亚太、欧洲、北美和中国指南对ACLF定义的异同
（引自会议报告幻灯）
EASL-CLIF C[1]：仅适用于肝硬化急性失代偿患者，无论先前有无肝脏失代偿史。基于CANONIC研究，通过改良的序贯器官衰竭评分（SOFA评分）来判断器官衰竭，该评分系统考虑了肝、肾和脑的功能，以及凝血、循环和呼吸。
NACSELD[2]：仅适用于急性失代偿性肝硬化患者，不排除肝外突发事件，并把器官衰竭（休克，3级/4级肝性脑病，或需要透析或机械通气）作为综合征的组成部分。
APASL[3]：慢性肝病/肝硬化基础上出现急性肝脏损伤，表现为黄疸和凝血障碍，并在4周内并发腹水和/或脑病。该定义仅适用于既往无失代偿的患者和非肝硬化慢性肝病患者。因此，既往失代偿和急性失代偿肝硬化患者不包括在定义中。APASL认为肝脏、肾脏和大脑是ACLF（直接）功能损害器官，而呼吸和循环衰竭不是。同时也不宜将终末期肝病出现的呼吸和循环衰竭纳入ACLF的诊断指标。肝外器官衰竭被认为是ACLF进展或合并感染的结果，但不是该综合征的组成部分。APASL共识认为（肝外）器官功能障碍和衰竭不应用于ACLF定义，但可用于判断ACLF患者预后。
我国[4]：在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭。
ACLF分型大比拼——基于临床转归的动态分型新标准
EASL-CLIF C和NACSELD指南均通过肝外器官衰竭（OF）数量对ACLF进行分级。而APASL指南通过 AARC评分系统评估患者预后。我国参考了世界消化病组织（WGO）共识，进一步将ACLF分为A/B/C三型。A型：在慢性非肝硬化肝病基础上发生；B型：在代偿期肝硬化基础上发生，通常在4周内发生；C型：在失代偿期肝硬化基础上发生。ACLF是动态变化的过程病情可在几天之内恶化或在一个稳定的过程之后消退、改善。因此，与3至7天后估计的预后相比，在诊断时估计的ACLF患者的预后不太准确。
尽管目前已有各种ACLF分型用于评估患者的严重程度，但尚无统一标准。ACLF是动态变化的过程，病情可在几天之内恶化或在一个稳定的过程之后消退、改善。部分ACLF患者入院后3~7 d仍不能判断出病情演变特征及预后专归。临床医生更应从ACLF患者整个病程中临床化验指标的动态变化和疾病的演变过程来预测患者预后。在此背景下，由陈煜教授、全国疑难及重症肝病攻关协作组（CNSLD）等结合患者临床化验指标的动态变化以及结局指标的动态变化，制定了新型ACLF动态转归分型，用于指导临床治疗和预后判断[5,6]。
A型-快速进展型：在4周内，PTA进行性下降或者始终≤40%，和/或TBil进行性升高或者下降程度＜50%峰值水平；病情快速进展，4周内病死或者肝移植。
B型-快速恢复型：在4周内，PTA进行性升高至＞40%，且TBil下降程度≥50%峰值水平，病情快速恢复，未发生死亡或肝移植。
C型-缓慢进展型：在12周内，PTA进行性下降或者始终≤40%，和/或TBil进行性升高或者下降程度＜50%峰值水平；病情逐渐进展，在4周至12周内病死或肝移植。
D型-缓慢恢复型：在12周内，PTA进行性升高至＞40%，且TBil下降程度≥50%峰值水平，病情逐渐恢复，未发生死亡或肝移植。
E型-缓慢持续型：在12周时， PTA仍≤40%，和/或TBil进行性升高或者下降程度＜50%峰值水平，病情迁延未愈，但未发生死亡或肝移植。
各分型临床意义详见图1。
图1.ACLF动态转归分型临床意义
（引自会议报告幻灯）
此外，在ACLF 动态预后分型的基础上，陈煜教授团队进一步分析了AFP 在判断ACLF 患者动态预后分型中的应用价值，发现 AFP 基线水平及入院7d内变化趋势对ACLF 临床动态预后有一定预测价值，尤其是对患者快速恢复的预测，首次从新的视角关注AFP 动态变化趋势对ACLF 预后的影响[7]。
ACLF治疗原则：早期识别+支持治疗
目前ACLF暂无特异性治疗手段，主要治疗原则仍为早期识别诱因，并提供支持治疗。对存在诱因，如细菌或真菌感染、急性静脉曲张出血、酒精性肝炎、乙肝病毒再激活等的患者，早期识别诱因并积极给予针对性治疗，对阻断疾病进展、降低短期死亡率十分关键。
但仍有一部分ACLF患者不存在明确诱因，其临床管理主要以对症支持治疗为主。支持治疗手段包括：心血管支持、脑病的支持和体外人工肝支持。对于肝移植治疗，当出现3个或以上器官衰竭的ACLF患者，移植后1年存活率可显著提高（图2）。人工肝支持系统对肝衰竭预后的影响需要考虑人工肝支持系统对肝衰竭预后的影响需要考虑ACLF东西方诊断标准差异、分型分级分期，以及不同人工肝治疗模式、介入时机、次数、间隔等，因此开展多中心大样本的对照研究或真实世界研究非常必要。肝衰竭肝移植的时机和标准也需要考虑东西方ACLF诊断标准的差异，制定符合我国国情及肝衰竭病情变化特点的肝衰竭肝移植标准。
图2.ACLF患者治疗原则
（引自会议报告幻灯）
综上所述，虽然东西方肝病学界对ACLF的定义、诊断和管理理念存在差异，但都从不同的角度在合理管理ACLF人群。而新型ACLF动态转归分型的提出，其创新点在于[8,9]：①将预后转归纳入分型；②考虑到病情发展的快慢及和预后的关系，以4周、12周为时间轴节点来进行分类；③将胆红素、凝血功能的临床常用指标的动态变化进行量化，涵盖了ACLF的所有人群，并进行区别分类。新的肝衰竭临床分型理论的提出有助于比较各分型的临床特点，利于临床医生合理制定诊疗方案，优化医疗资源利用。
参考文献：（可上下滑动查看）
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[8]陈煜. 再论慢加急性肝衰竭新的临床分型及临床意义[J]. 实用肝脏病杂志, 2020, 23, 457-458.
[9]董金玲, 陈煜. 慢加急性肝衰竭疾病严重程度判断及临床分型：争鸣与探讨[J]. 肝脏, 2021, 26, 101-103.
专家简介
陈煜 教授
首都医科大学附属北京佑安医院
肝病中心四科主任（疑难肝病与人工肝中心主任）
主任医师，教授，博士生导师
中华医学会肝病学分会副秘书长、委员、终末期肝病学组副组长
北京医学会肝病学分会常委、肝衰竭及人工肝学组副组长
全国重型肝病及人工肝血液净化攻关协作组副组长
佑安肝病感染病专科医疗联盟肝衰竭及人工肝专委会主任委员
中国研究型医院学会肝病专业委员会重症肝病学组副组长
中国重症血液净化协作组副主任委员、人工肝学组组长
中国医药教育协会肝病专业委员会常委
中华肝病医学教育学院副院长
中国医师协会急救复苏专业委员会委员
北协会医疗管理科学专业委员会委员
北京市科技新星，北京市卫生局“十百千”卫生百名人才，北京市卫生系统高层次卫生技术人才，北京市优秀人才
《中华肝脏病杂志》、《临床肝胆病杂志》、《实用肝脏病杂志》、《胃肠病与肝病杂志》审稿专家，曾在香港大学医学院、英国伦敦大学医学院做访问学者。长期从事重型肝病肝衰竭及人工肝的应用基础及临床研究。参与举办第一届至第十届全国重型肝病及人工肝血液净化学术年会，参与《人工肝脏治疗学》、《实用人工肝治疗操作手册》、《突发传染病防治教程》、《疑难重症肝病100例》、《全国肝病科普咨询专家规范化培训试题》、《传染病学》及英文版等多部著作的编写。承担国家自然科学基金、“十一五”、“十二五”、“十三五”肝炎重大专项等科研任务，参与科技部科技攻关引导项目、北京市科委科技重大项目等多项重大科研工作。发表论文300余篇，累计发表SCI论文120余篇，累积影响因子近500分。出版专著20余部，获得科研奖项10余项，获得发明专利7项。
（来源：《国际肝病》编辑部）