最新2019版NCCN：甲状腺癌术后碘-131治疗适应症
2019年4月及9月，美国国家综合癌症网络(NCCN)分别发布了甲状腺癌指南2019年第1版和第2版。根据NCCN临床实践指南：甲状腺癌（2019.V1、V2），甲状腺癌细分为以下六种病理类型，包括：甲状腺乳头状癌（经典型及数个亚型），甲状腺滤泡癌，许特尔细胞癌(Hiirthle细胞癌），低分化型甲状腺癌(5%），甲状腺未分化癌，甲状腺髓样癌。其中，前四类病理类型属于分化型甲癌，病灶细胞能够摄取碘-131，尤其是甲状腺乳头状和滤泡状癌，术后可考虑碘-131治疗，效果显著。然而，未分化癌和髓样癌不摄取碘-131，不能进行术后碘-131治疗。甲状腺乳头状癌占到所有分化型甲状腺癌的95%，在临床上最为常见。
对比2018版NCCN和2019版NCCN甲状腺癌指南，发现2019版在甲癌术后碘-131治疗适应症方面有一点小小的变更。
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一、满足以下所有条件者，不推荐做碘131治疗：
病理类型为典型的甲状腺乳头状癌 原发肿瘤直径小于2厘米 病灶未突破甲状腺包膜（包膜完整） 单病灶或多病灶（所有病灶直径之和≤1cm） 抗体TgAb阴性 术后未刺激状态下Tg <1 ng/mL（甲状腺全切除术后6-12周的Tg值） 术后颈部超声阴性（颈部淋巴结未见异常）
二、存在以下任一条者，可选择性推荐做碘-131：
原发肿瘤最大直径2-4厘米 高危病理学类型（低分化，高细胞型，柱状细胞型,图钉样细胞型.） 淋巴管受侵犯 颈部淋巴结转移 多发病灶，其中一个病灶直径＞1cm 术后未刺激状态下Tg <5-10ng/mL（甲状腺全切除术后6-12周的Tg值） 镜下发现肿瘤切除边缘阳性 术后颈部超声阳性
T1b/T2(1-4cm)cN0甲状腺乳头状癌； N1a (少于3-5个转移淋巴结，淋巴结内癌灶< 5mm)甲状腺乳头状癌； 尤其是在无干扰抗Tg抗体的情况下，术后Tg < 1ng /mL。
当个别临床因素的组合预测复发、远处转移或疾病特异性死亡的显著风险增加时(如原发肿瘤的大小、组织学类型、淋巴浸润程度、淋巴结转移情况、术后Tg、发病年龄)，推荐使用碘-131。
1、基本信息。
年龄是AJCC/TNM甲状腺癌分期的重要参数。研究表明，年长者（年龄大于55岁)术后碘-131治疗生存获益更为显著。
2、病例亚型。
甲状腺乳头状癌有14个亚型。常见的高度侵袭性组织亚型包括高细胞型、柱状细胞型、图钉样细胞型等。如果病理报告提示有以上甲状腺乳头状癌亚型，治疗方案要更激进，手术后要尽早碘-131治疗。
3、肿瘤原发灶的大小。
原发灶最大径超过4cm，建议术后碘-131治疗。但是，临床上这种情况(肿瘤>4cm)非常少见，多数病人的原发灶小于4cm，不可认为无需做碘-131治疗，此时要考虑到其他高风险复发的病理因素。
4、肿瘤原发灶的部位。
如果是双侧甲状腺有恶性肿瘤，则行甲状腺全部切除。如果是单侧甲状腺恶性肿瘤，是否腺叶切除或全部切除依据病情而定。但是，如果患者计划术后做放射性碘-131治疗，则需行甲状腺全切。
5、肿瘤原发灶的数量。
多发病灶的患者复发率要高些，建议术后放射性碘-131治疗。
6、肿瘤原发灶的侵袭性。
病理报告如果提示有腺外侵犯、血管、神经侵犯、周围器官组织侵犯，肿瘤复发风险明显增高，甲状腺全切之后的碘-131治疗可降低复发率。
7、肿瘤切除边缘阳性。
此特征提示残留癌灶或甲状腺外浸润。应当考虑碘-131治疗。
8、肿瘤原发灶的BRAF基因突变。
阳性率为50-60%。存在BRAF基因突变是否需要行1311治疗，是一个具有争议性的话题。但有研究提示，BRAF基因突变阳性，复发风险高。
9、病理颈部淋巴结转移（pN1）。
美国甲状腺学会（ATA）认为，病理颈部淋巴结转移数量大于5个，最大径超过3cm，属于中-高危复发风险，建议术后碘-131治疗。近来有大量数据表明，淋巴结病灶的结外侵犯似乎增加患者复发风险，因此也是决定碘-131辅助治疗的重要因素。此外，微小淋巴结转移（转移灶最大径不超过0.2cm)是否要考虑碘-131治疗，需要更多数据来支撑。
10、临床颈部淋巴结转移（cN1）。
术前临床触诊及影像学手段（颈部超声、增强CT、PET/CT等)高度怀疑，且术后经过病理证实的颈部淋巴结转移，建议术后放射性碘-131治疗。
11、复发性或持续性颈部淋巴结转移。
甲状腺乳头状癌患者经历初始治疗(甲状腺全切+术后碘-131治疗），在随访期间发现可疑颈部淋巴结转移，再次手术(颈部淋巴结清扫)后病理证实为颈部淋巴结转移，是否要做第二次碘-131治疗，需要综合评估来决定。
三、符合以下任一条件者，必需做碘-131治疗。
肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官
原发肿瘤病灶直径＞4cm
术后未刺激状态下的Tg>5-10ng/mL
淋巴结体积较大或淋巴结转移数量＞5个
明确或可疑远处转移者
因此，对于甲状腺癌术后是否需要采取碘-131治疗，以上内容可作为参考。